Керамические коронки на передние зубы 11 и 21, результат до и после

Пациентка жаловалась на эстетику передних Резцов, а именно на старые композиционные реставрации на зубах 11 и 21, которые не соответствовали форме зубов и вызывали дискомфорт! Пожелания были такие: заменить старые композиционные реставрации на новые. Однако, я сразу же настроил пациентку на цельнокерамические реставрации: виниры или коронки. К этой мысли пациентка была не готова и ей потребовалось время, чтобы обдумать все плюсы и минусы.

Пациентка всегда была яркой девушкой и давно знала об отбеливании зубов, что кстати и сделала около 2х лет назад!

В назначенный день работу решили разделить на 2 этапа!
1. препарирование и сканирование зубов + лабораторный этап по изготовлению коронок;
2. фиксация реставраций.

Когда используешь цифровой инструмент, на приёме, хочется совсем отойти от физических! Имею в виду физические оттиски при выполнении этапов ортопедического лечения!

Сразу внесу пояснение для читателя. Я буду перечислять этапы лечения, и рядом - указывать свои ремарки.
Этапы лечения.

1. Сделаны фотографии передних зубов с разных ракурсов, с контрастером и серой картой!
2. Определена принадлежность цвета зубов 11, 21 к Цветовой группе 0м1 по шкале Vita.
3. Сделана инфильтрационная анестезия Ультракин ДС 1:200.000 - 1,7мл
4. Установлен оптрагейт.
5. Выполнено санирование зубов верхней челюсти с имеющимися
реставрациями + сканирование зубов нижней челюсти.
6. Удалены старые композиционные реставрации.

РЕМАРКА ОТ ДОКТОРА.
Перед началом работы я и сам до конца не знал, какие реставрации я буду делать виниры или коронки. Точно знал, что реставрации будут минимально инвазивными!

После удаления композиционных реставраций на зубе 11 особых
сложностей не возникло, тк имеющееся поднутрение с медиальной части можно было закрыть виниром, а медиальную поверхность продлить на небную. То есть, Расширить границу медиальной контактной поверхности за счёт перемещения границы препарирования на небную поверхность.

С зубом 21 иная ситуация. Зуб подвергался лечению дважды. В результате каждого - была редуцирована небная поверхность и достаточно обширно! Поэтому я до конца не знал какое решение принять. Поэтому вернулся к этому после удаления старых реставраций.

Закончив препарирование, я обнаружил, что имеются большие поднутрения. Закрывать их цельнокерамическими реставрациями, в частности винирами, не совсем удобно! Сразу возникли вопросы...

– Если делать винир только с вестибулярной стороны, это отличный вариант, но что делать с небной ???
– Оставить там новый композит и затем менять его по необходимости ?
– Делать два винира, небный и вестибулярный??? На мой взгляд
неоправданно сложно...
– Делать одну реставрацию на 21 зуб в виде коронки 3/4, без
препарирований дистального контактного пункта? Это было бы виртуозно, и проблемно... Путь введения этой реставрации располагался бы с режущего края. А во время примерки и фиксации такая реставрация могла бы расколоться. В результате весь интересный процесс изготовления реставрации пришлось бы повторить!

Учитывая все факторы, я принял решение сделать две цельнокерамические коронки с минимальной возможной толщиной, которую может изготовить cad/cam шлифовальный или фрезероный аппарат, без потери прочности для коронок!

Ведь все же, помимо эстетики, преследуются и практические цели по использованию передних Резцов: резать и кусать!

С точки зрения удобства, мои пациенты отмечают, что лучше иметь один ровный горизонтальный шов на границе зуб/коронка, чем шов, но в виде зигзагов!

Все манипуляции выполнялись с операционным микроскопом, тк он обеспечивает отличный обзор и увеличение, что в будущем находит отражение в точности прилегания реставраций.

7. Поднутрения в каждом зубе были закрыты новым композиционнным материалом. Зубы остались витальными!
8. Выполнено традиционное, могу сказать oldschool”ное препарирование зубов под коронки с редуцированием 1.0 мм эмали
9. По силиконовым ключам, полученным с зубов перед препарированием, проверена глубина редуцирования.
10. Выполнена ретракция дёсны нитями 000, и коррекция препарирования бором с красной полосой.
11. Сканирование: культей зубов верхней челюсти + Scan bite (сканирование в прикусе).
12. Установка временных реставраций из Gargant A1 по силиконовому ключу в целях экономии времени.

Особенности цифрового и физического моделирования:
Тк я обычно люблю делать все этапы изготовления реставраций в цифре, сначала я отсканировал необточенные зубы, затем этот скан сопоставил с обточенными зубами по типу корреляции. Мне хотелось максимально скопировать форму неповрежденных частей зубов, и лишь затем восстановить пропорции медиальных поверхностей коронок зубов!

13. Выполненная моделировка реставраций пересматривалась мной несколько раз прежде, чем я остановился на понравившемся варианте.
14. Физические реставрации изготовлены из заготовок Emax LT BL2. Индивидуализация реставраций выполнена только красками.
15. Примерка. Через два дня после препарирования, пациентка приглашена для примерки и фиксации реставраций. Форма и цвет цельнокерамических коронок соответствовали ожиданиям пациентки.
16. Подготовка реставраций к фиксации по традиционному протоколу:
16.1 обработка внутренней поверхности коронки раствором 9% плавиковой кислоты 15 секунд.
16.2 нанесение 37% ортофосфорной кислоты на 30 сек
16.3 коронка помещена в ультразвуковую ванну с дистиллированной водой на 1 минуту.
16.4 высушена и покрыта monobond plus.
16.5 Перед нанесением фиксирующего цемента коронка покрылсь Heliobond согласно инструкции Variolink, Ivoclar Vivadent.
17. Фиксация. В Данной клинической ситуации я выполнил фиксацию реставраций без раббердама, тк с врачебной точки зрения это выгоднее. Граница препарирования находится субгингивально, но не на дне зубо-десневого пространства. Такое расположение обусловлено скрытием границы препарирования для достижения отличного эстетического результата. Если бы в этой ситуации я воспользовался возможностью одеть раббердам, думаю, сложностей было бы больше в связи с повреждением клампами десны. Этот факт привел бы к кровотечению, с которым пришлось бы бороться, чтобы произвести фиксацию. Прокрутив в голове все события, я решил не использовать раббердам, но перед фиксацией, я воспользовался гемостатиком АЛЮМОГЕЛЬ, чтобы высушить зубодесневое пространство от десенной жидкости. Далее приступил к протравливанию и нанесению адгезивов.
18. Коронки зафиксированы на цемент двойного отверждение вариолинк 2.
19. Коррекция по прикусу не потребовалась !

Обратите внимание на врутриротовую фотографию, вид со стороны неба! Коронки так же окрашены с внутренней стороны. Вы можете наблюдать как происходит реалистичное поглощение света Искусственными коронками на равне с натуральными: а именно латеральными резцами (12,22) и клыками (13,23)!

Через два дня Пациентка пришла на осмотр когда и были сделаны окончательные внутриротовые и портретные фотографии.
Реставрации полностью интегрированы в улыбку пациентки. У нее были некоторые страхи и опасения на счет будущих коронок, но когда все было установлено, остались только положительные эмоции от проделанной работы.

Заключение. CAD/CAM оборудование для стоматологии может сделать для вас любую форму реставрации, и это лишь один из ключей к успешному решению клинической ситуации. Помимо этого вы как врач должны правильно определить тип будущей реставрации, толщину, геометрию, материал, цвет, варианты фиксации. И все же решающим инструментом в принятии решений - является человеческий МОЗГ. Поэтому, призываю вас, коллеги к объективному использованию всей имеющейся информации для принятия решения в конкретной ситуации!

PS. Если вас заинтересовал мой подход к работе и вы хотите получить больше информации от меня по использованию цифровых инструментов (фото/сканирования/ моделирования/изготовеления cad/cam реставраций), а так же по использованию микроскопа в повседневной практике врача стоматолога, пожалуйста обращайтесь ко мне через Facebook.