Четыре уровня инверсии коффердама для изоляции зубов

Согласно тысячам литературных источников по стоматологии, касающихся адгезии, изоляция является обязательной процедурой. Однако иногда выполнить этот этап не так просто, и мы бываем вынуждены быстро сдаться.

Необходимость работать в сухих условиях в полости рта была признана многие десятилетия назад, а идея использования резинового полотна для изоляции зуба возникла более 150 лет назад! Впервые применение коффердама было описано в 1864 году в Нью-Йорке доктором Санфордом Кристи Барнумом, который продемонстрировал преимущества изоляции зуба резиновым платком. Представьте себе, что в то время не были известны адгезивные процедуры, поэтому возникает вопрос: «Почему он впервые решил работать с коффердамом?»

Что подразумевает хорошая изоляция?

Хорошая изоляция получается, когда зубы, с которыми планируется работать, физически отделены от окружающей среды и остаются сухими и чистыми на протяжении всех процедур.

Первое, к чему нужно стремиться – это очень хорошая инверсия, то есть подворачивание краев коффердама вокруг пришеечной области зубов зубодесневых бороздках и сохранение его там до окончания реставрационного процесса. Другими словами, нужно разместить коффердам за границами нашей области препарирования.

Хорошая изоляция также включает:

1. Сухое рабочее поле;
2. Широкий обзор;
3. Максимальную ретракцию тканей;
4. Минимальные помехи для реставрационных процедур.

Для поиска новых решений, улучшающих и ускоряющих инверсию коффердама, были разработаны различные технологии и материалы.

Видео – Изоляция передних зубов

Изображение 1 – Основная цель изоляции – «отделить» зубы от полости рта, чтобы не допускать попадания жидкостей и окружающих тканей в рабочее поле. Самыми слабыми местами в изоляции коффердамом являются отверстия, сделанные перфоратором. После наложения коффердама на свое место первое, что нужно сделать, – поместить резиновый платок под десневой край в зубодесневые бороздки. Этот процесс называется инверсией. Другими словами, инверсия – это процедура, при которой оператор подворачивает резиновые края отверстий коффердама вокруг шеек зубов в зубодесневые бороздки для сохранения его в таком положении в течение всего сеанса реставрации. Очень важное правило: резиновое полотно должно располагаться около шейки зуба пассивно. Если материал растянут, инверсии добиться практически невозможно. Эластичные свойства резины очень полезны в этом процессе.

Изображение 2

Уровень 1 – Воздушная инверсия

Самый простой способ выполнить инверсию – подуть воздухом вокруг пришеечной области и одновременно аккуратно протолкнуть края коффердама в зубодесневую бороздку шпателем. Получается, что резина, контактирующая с сухим зубом, не будет скользить, поэтому останется в области шейки зуба. Этот метод прекрасно подходит, когда границы препарирования находятся вне десневого края. Однако встречаются ситуации, когда эта техника не срабатывает. В случае если под резиновой завесой находится большое количество слюны, трудно высушить зубы. Тогда рекомендуется использовать несколько ватных валиков в преддверии полости рта вовремя наложения коффердама. Другая сложная ситуация – когда зуб не полностью прорезался и его экватор находится в придесневой области. Эту проблему можно решить с помощью лигатур из зубной нити или дополнительного кламмера. Оба описанных варианта будут рассмотрены далее.

Изображение 3

Уровень 2 – Инверсия с помощью флосса

Как упоминалось ранее, встречаются случаи, при которых инверсия воздухом совсем невыполнима. В таких ситуациях стратегия для инвертирования коффердама в зубодесневых бороздках заключается в использовании флосса вокруг зуба. Под апикальным давлением с помощью медленных движений коффердам должен катиться и инвертироваться. Инверсию следует проводить у всех зубов, которые нужно изолировать (например, определенный квадрант), а не только вокруг реставрируемых зубов. Это позволит предупредить неприятности во время адгезивных процедур, такие как просачивание слюны в области зубов с невыполненной должным образом инверсией.

Изображение 4

Уровень 3 – Инверсия с помощью завязываемых лигатур

Эта техника, на мой взгляд, очень полезна. Я очень часто использую ее, особенно при работе с полостями 2 или 3 класса или при цементировке керамических реставраций с наддесневыми границами. Этот метод обеспечивает два преимущества: во-первых, нить продвигает резиновый край глубоко в бороздку, близко к эпителиальному прикреплению, а во-вторых, нить затягивает коффердам вокруг зуба и удерживает его в этом положении во время проведения реставрации. Такой вариант изоляции осуществим только в случаях, когда границы полости не затрагивают эпителиальное прикрепление. Так как резина и флосс эластичные, они не будут продвигаться под десну дальше, чем эпителиальное прикрепление. При поражении зуба глубже эпителиального прикрепления нужно выбрать другую стратегию инверсии. Далее будет описана техника, с помощью которой можно добиться изоляции в очень сложных случаях.

Изображение 5 – Инверсия с помощью завязываемых лигатур.

Изображение 6 – При использовании такой методики коффердам отодвигает десневой край в интерпроксимальных областях на расстояние до нескольких миллиметров, что дает стоматологу лучший обзор.

Изображение 7

Уровень 4 – Инверсия с помощью тефлоновой ленты

Такая техника используется в случаях с затрудненной изоляцией. С помощью тефлоновой ленты можно поместить края коффердама глубоко в зубодесневые бороздки за границами реставрации. Чаще тефлон используется для проталкивания коффердама в вертикальном направлении в некоторых областях возле зубов. В полостях 2 класса, например, границы разрушения находятся близко к эпителиальному прикреплению, поэтому инверсия с помощью флосса невозможна. Почему так происходит? Мне стало легче это понять, когда я представил эпителиальное прикрепление как красную границу вокруг зуба. Эту красную линию нельзя повреждать при проведении инверсии. Пришеечная граница полости или край препарирования часто прикасаются или заходят за эту красную линию. В таких случаях коффердам будет оставаться на красной линии в этой конкретной области и не может быть инвертирован воздухом, флоссом или завязанными лигатурами. Использование кусочка тефлоновой ленты, намотанного на влажный шпатель, позволит продвинуть коффердам глубже за границы препарирования. Конечно, эта процедура непростая, и иногда может потребоваться помощь ассистента. Тефлон - материал, обладающий пластическими свойствами: при нажатии шпателем он прилипает, но может последовать за шпателем при его извлечении. Поэтому целесообразно использовать еще один инструмент (например, пинцет, второй шпатель и т.д.) для удержания тефлона на месте. Стоматологи, которые не любят эту технику за то, что она требует дополнительных затрат времени, могут воспользоваться другими вариантами.

Еще один способ изоляции при глубоких поддесневых полостях включает удаление участка десны хирургическим скальпелем, лазером или другим режущим инструментом. После этого следует остановить кровотечение для облегчения изолирования. Я предпочитаю пользоваться электрическим хирургическим ножом или лазером, так как они позволяют хорошо контролировать кровотечение. Уровень десны после гингивопластики следует делать глубже границ препарирования и уровня эпителиального прикрепления с вестибулярной и язычной стороны. В таких новых условиях будет легче выполнить инверсию коффердама, иногда с помощью флосса или лигатур.

Изображение 8 – Клинический случай выполнения инверсии с помощью завязываемых лигатур.

Изображение 9 – После удаления старых композитных реставраций проксимальные области оказались не изолированными.

Изображение 10 – Для изоляции проксимальных областей использовалась тефлоновая лента.

Изображение 11 – Теперь все готово для работы над реставрацией.

Заключение

Теперь нам доступны все инструменты и техники для изоляции практически во всех ситуациях, даже самых сложных. Если все же какой-то зуб не поддается изоляции, стоит поднять вопрос, имеет ли он благоприятный прогноз на длительный срок? Я часто пользуюсь правилом: «Если я не могу изолировать зуб, его нельзя реставрировать в таком состоянии». В таких случаях стоит рассмотреть варианты клинического удлинения коронки или пересмотреть данные относительно прогноза этого зуба.