Невидимая линия перелома после фиксации фрагмента зуба

В случаях травмы, когда пациенту посчастливилось сохранить отломанный фрагмент зуба, возникает серьезное противоречие. Стоматологу выгодно фиксировать имеющийся фрагмент зуба вместо изготовления композитной реставрации. Это удобный, простой и быстрый способ точно восстановить режущую треть зуба, которая всегда самая сложная для реставрации. На этапе фиксации отломанного фрагмента первостепенное значение имеет точное трехмерное размещение участка коронки зуба, иначе возникнет необходимость коррекции. Однако создание скоса вдоль линии перелома в большинстве случаев сильно затрудняет точную репозицию отломанного участка, поэтому фиксация фрагмента выполняется без скоса.

В большинстве случаев, которые я выполнила подобным образом, линия перелома оставалась заметной сразу или становилась видимой через некоторое время. Как этого избежать и в то же время быть уверенным в точном расположении фрагмента коронки? Формирование скоса после фиксации отломка – вот простое решение, гарантирующее незаметность линии перелома и точное сопоставление. А самое главное, создание скоса после фиксации отломанного фрагмента зуба дает значительно более высокую устойчивость линии соединения на сдвиг, обеспечивая высокую прочность сцепления. (2) На описанном клиническом примере показана тактика лечения в подобных случаях.

Изображение 1 – Исходная ситуация. Пациент – взрослый мужчина, упал на бетонный пол за два дня перед обращением к стоматологу. Оба центральных резца несколько чувствительны к прикосновению и давлению, но, к счастью, неподвижны. Небольшие повреждения в результате несчастного случая остались на верхней губе.

Изображение 2 – 11 и 21 зубы пострадали от неосложненных переломов коронки с вовлечением эмали и дентина.

Изображение 3 – Тесты чувствительности пульпы были положительными. В некоторых случаях встречаются ложноотрицательные результаты в срок до трех месяцев после травмы.

Изображение 4 – К счастью, у пациента сохранился отломанный участок 21 зуба, поэтому было принято решение фиксировать имеющийся фрагмент 21 зуба и изготовить прямую реставрацию 11 зуба.

Изображение 5 – Крупный план, на котором видно разнообразие трещин эмали как в пришеечной области, так и в режущей трети зуба.

Изображение 6 – Трещины допустимы в окончательном результате. Однако предполагается, что переходы от фрагмента к 21 зубу и от композита к 11 зубу будут в итоге незаметными.

Изображение 7 – На обоих центральных резцах имеются трещины в пришеечных областях, а на отломанном фрагменте 21 зуба точно такая же диагональная трещина, как и на 11 зубе.

Изображение 8 – В 21 зубе появился розовый оттенок, что говорит о близком расположении пульпы.

Изображение 9 – Отломок хранился увлажненным в физиологическом растворе. Даже, если фрагмент сильно обезвожен, его следует считать пригодным для использования, так как регидратация может произойти даже после его фиксации. Очистка фрагмента проводилась 2% хлоргексидином.

Изображение 10 – Из-за пришеечного расположения линии перелома, анатомических особенностей или расположения зуба коффердам может сползать к режущему краю зуба. Чтобы этого не происходило, можно использовать флосс или кламмер. Для точного размещения фрагмента важное значение имеет хороший обзор контуров зуба и его анатомии.

Изображение 11 – Для защиты соседних зубов во время пескоструйной обработки дистально от обоих центральных резцов устанавливаем штрипсы.

Изображение 12 – Перед адгезивными процедурами проводим только пескоструйную очистку зуба для снятия апризматичного слоя эмали. Любое другое вмешательство затруднит точное сопоставление краев отломка и зуба.

Изображение 13 – По линии перелома скос не делаем. В случае прямой композитной реставрации скос шириной 1,5 мм обеспечивает красивый естественный переход от зуба к композиту. В случае фиксации отломанного фрагмента зуба нет такого преимущества.

Изображение 14 – Селективное протравливание эмали фрагмента зуба 37% фосфорной кислотой. Если отломок слишком мал, удобно использовать липкий инструмент.

Изображение 15 – После протравливания используем 2% хлоргексидин для ингибирования металлпротеиназ. Было принято решение засветить бонд-агент перед размещением отломка. Это делает зуб менее скользким при сопоставлении краев. Однако можно обойтись и без засвечивания на этом этапе, так как иногда отвержденный слой бонд-агента может препятствовать хорошему прилеганию фрагмента.

Изображение 16 – Размещение фрагмента с использованием нагретого композита оттенка А2 body. Можно также пользоваться жидкотекучим композитом, который требует меньшего давления при позиционировании фрагмента, но обеспечивает меньшую трехмерную стабильность из-за текучести. Нагретый композит дает основу с характеристиками средними между стабильностью и легким размещением отломка.

Изображение 17 – После фотоотверждения поверх линии перелома круглым алмазным бором формируем скос. Это позволяет получить равномерное распределение скоса одним движением. По линии перелома в 11 зубе сделан традиционный скос.

Изображение 18 – В области 11 зуба поместили матрицу и клин, проведено протравливание и адгезивная обработка одновременно двух зубов и восстановлен мезиальная поверхность.

Изображение 19 – 11 зуб восстановлен с помощью слоя дентинного композита и верхнего слоя эмалевого композита оттенка А2. На скос по линии перелома 21 зуба с помощью инструмента Fissura аккуратно нанесено небольшое количество жидкотекучего композита оттенка А2, затем проведено засвечивание. Далее нанесен слой эмалевого композита оттенка А2. Поверхность выровнена с помощью инструмента Applica .

Изображение 20 – Рисуем карандашные линии и, в соответствии с рекомендациями статьи «Карандаш и идеальная реставрация во фронте», проводим их коррекцию. Обратите внимание, что в мезиальной области 21 зуба, где линия перелома была скошена и восстановлена композитом, переходная линия требует наибольшего исправления.

Изображение 21 – Окончательный результат.

Изображение 22 – Точное размещение фрагмента зуба подтверждается естественной вестибулярной кривизной зуба.

Изображение 23 – Восстановленная улыбка пациента.

Изображение 24 – Последствия травмы устранены, и пациент снова улыбается с уверенностью.

Изображение 25 – На обоих зубах видны как диагональные трещины в области режущей трети, так и горизонтальные трещины в пришеечной области. Линии перелома на обоих резцах незаметны. Результат лечения соответствует поставленным задачам.

Изображение 26 – Сравнение исходной ситуации и окончательного результата. Для проведения окончательной диагностики состояние пульпы в таких случаях стоит контролировать в течение года.

Изображение 27 – Максимально крупный план подтверждает, что заметно только начало диагональной трещины, а линия перелома не видна за счет формирования скоса после фиксации отломанного фрагмента зуба.

Заключение

Сопоставление краев зуба и его фрагмента – сложный маневр. Отломок может быть скользким из-за цемента или композита, а его небольшой размер может затруднять обработку. Стоит отказаться от формирования скоса на обеих частях, поскольку очертания краев обеспечивают трехмерную стабильность и точность при размещении фрагмента. Следует избегать неправильного положения отломка, так как в таком случае для коррекции формы будут повреждены здоровые ткани зуба. Отсутствие скоса увеличивает риск видимости линии перелома сразу после лечения или через некоторое время. Формирование скоса после фиксации фрагмента делает незаметной линию перелома и увеличивает устойчивость зуба на излом.

Литература

1. Chazine M, Sedda M, Ounsi HF, Paragliola R, Ferrari M, Grandini S. Evaluation of the fracture resistance of reattached incisal fragments using different materials and techniques. Dent Traumatol. 2011 Feb;27(1):15-8.
2. Strobel S, Hellwig E. The effects of matrix-metallo- proteinases and chlorhexidine on the adhesive bond. Swiss Dent J. 2015;125(2):134-45.
3. Reis A, Kraul A, Francci C, de Assis TG, Crivelli DD, Oda M et al. Re-attachment of anterior fractured teeth: fracture strength using different materials. Oper Dent 2002;27:621–7.
4. Farik B, Munksgaard EC, Kreiborg S, Andreasen JO. Adhesive bonding of fragmented anterior teeth. Endod Dent Traumatol. 1998 Jun;14(3):119-23.
5. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3rd ed. St.Louis: Mosby Year-Book ; 1994.
6. Montagner AF, Sarkis-Onofre R, Pereira-Cenci T, Cenci MS. MMP Inhibitors on Dentin Stability: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res. 2014 Aug;93(8):733-43. doi: 10.1177/0022034514538046. Epub 2014 Jun 16.
7. DiAngelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA, Kenny DJ, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores MT, Hicks ML, Lenzi AR, Malmgren B, Moule AJ, Pohl Y, Tsukiboshi M. Guidelines for the Management of Traumatic Dental Injuries: 1. Fractures and Luxations of Permanent Teeth. Pediatr Dent. 2016 Oct;38(6):358-36