Хорошие манеры для хороших эндодонтистов

Я не знаю ни одного стоматолога, который за время своей практики не встречался с зубами, нуждающимися в эндодонтическом лечении (например, по поводу несчастных случаев, при деструктивном кариесе, планировании протезирования), или с эндодонтически лечеными зубами перед дальнейшими манипуляциями (например, постэндодонтическое наращивание, установка волоконных штифтов, подготовка к установке абатментов, ортодонтические процедуры и т.д.).

Эндодонтиия – это специальность, требующая глубоких знаний, непрерывного обучения и специфического инструментария. Но несмотря на это, каждый из нас должен заниматься эндодонтией, соблюдая некоторые основные правила. Такой подход позволит добиться успеха в лечении корневых каналов, повысит уровень комфорта пациента и в то же время уменьшит временные затраты.

С другой стороны, желательно, чтобы эндодонтист умел выполнить хорошую композитную реставрацию, удлинить коронку зуба и т.д... так он может облегчить работу коллег, к которым придет пациент после эндодонтического лечения.

Для облегчения комплексного лечения очень важно следовать простым правилам, описанным ниже.

Изображение 1 – Наличие налета и камней.

Иногда пациенты обращаются на прием к стоматологу только тогда, когда болят зубы или есть необходимость реставрационного лечения. Очевидно, что когда дело доходит до эндодонтии, работать со здоровыми тканями лучше, чем с воспаленными. Работать в чистых условиях всегда приятнее. Наложение коффердама и реставрационные манипуляции проще выполнить при хорошей гигиене полости рта, что обеспечит более чистую и безопасную среду для оператора. Даже в крайних случаях, когда основной целью визита является устранение боли, мы всегда должны думать о последующих этапах работы: скейлинг рабочей области займет всего лишь несколько минут. Конечно, для уменьшения количества бактерий посещение гигиениста является обязательным. Этот простой шаг играет фундаментальную роль для последующих восстановительных процедур.

Изображение 2 – Удаление кариеса.

Перед проведением эндодонтического лечения крайне важно удалить все кариозно измененные ткани. Полная очистка полости перед началом лечения корневых каналов является обязательным условием для работы в максимально чистой среде.

Изображение 3 – Преэндодонтическая реставрация.

Если лечение будет выполнено в одно посещение, можно не делать преэндодонтическое восстановление зуба. Но если вы предполагаете, что не сможете закончить вмешательство за один сеанс или во время лечения может возникнуть осложнение, необходимо добиться идеальной герметизации доступа. Schilder подчеркивает: «То, что вы сохраните более важно, чем то, что вы добавите». Смысл этой идеи таков: лучше защитить эндодонтическое пространство, чем заполнять его пастой.

Изображение 4 – Оставление зуба открытым при пульпите или некрозе – на самом деле неверный подход. Бактерии могут попасть в систему корневых каналов, и удалить эту биопленку может быть очень трудно.

Изображение 5 – Плохая временная реставрация – это то же самое, что открытый зуб.

Изображение 6 – Сглаживание бугров при трещинах – обязательный первоначальный этап.

Риск появления или распространения трещины перед следующим посещением очень велик. Вообще, все эндодонтически леченые зубы нуждаются в изготовлении непрямой реставрации или коронки. А при наличии плоской поверхности в качестве контрольной точки молодым коллегам легче проводить измерение рабочей длины, чем на зубах с выраженными буграми.

Изображение 7 – Очищение пульпарной камеры.

Иногда случается, что при реставрации зубов, эндодонтически леченных моими коллегами, я обнаруживаю грязную пульпарную полость. Единственная моя мысль в таких ситуациях: «Почему?»

Изображение 8 – Стенки пульпарной камеры должны быть очищены инструментами, воздушными абразивами или борами.

Ортопед или другой следующий коллега должен работать в чистом пространстве. При правильной обработке будет достаточно освежить поверхности силиконовой головкой, и зуб будет готов к адгезивным процедурам. При установке штифтов стоит следовать рекомендациям эндодонтиста.

Изображение 9 – После проведения эндодонтического лечения целесообразно подготовить ложе для штифта. Таким образом, следующему специалисту останется только подобрать штифт, припасовать его и только при необходимости освежить дентин, после чего приступать к адгезивным процедурам.

Изображение 10 – В этом случае я рекомендовал установить только один штифт. После посещения ортопеда пациент вернулся из-за появления боли. Я обнаружил перфорацию в МВ2 канале, связанную с неправильной подготовкой штифтового ложа. Эту перфорацию я закрыл МТА, и боль прошла через неделю.

Изображение 11 – Ватные шарики и временные материалы.

Около 90% моих случаев завершаются постоянной реставрацией, что позволяет коллегам, которые будут работать с пациентом после меня, препарировать зуб под композитную реставрацию или ортопедическую коронку. В остальных 10% случаев я пользуюсь только отверждаемыми материалами, которые хорошо адаптируются к краям, тем самым предотвращая попадание налета в подготовленное пространство.

Изображение 12 – Наружная герметизация эндодонтического пространства.

Самая распространенная ошибка, даже в случае планирования второго посещения, – это отсутствие герметизации вашей работы.

Изображение 13 – Адаптация временной реставрации.

Эта же концепция должна учитываться и при проведении реставрационного этапа работы: нависающие края и перекрытие десневого края в сочетании с шероховатостью поверхности временной реставрации создают идеальные условия для роста бактерий.

Изображение 14 – В сочетании с отверждаемым материалом для временной герметизации в качестве временного уплотнителя я предпочитаю использовать тефлон, так как потом его легче полностью удалить перед адгезивными процедурами.

Изображение 15 – Даже если вы не эндодонтист, как стоматолог, вы должны знать основные правила лечения пациента. Необходимо сохранять правильную анатомию эндодонтического пространства и корректно с точки зрения эндодонтии раскрывать пульпарную полость, а также не оставлять зуб с плохой реставрацией.

Изображение 16 – Если вы на самом деле эндодонтист, вы должны знать, какой этап работы с зубом будет следующим. В показанном случае зуб на следующий день был препарирован под коронку, поэтому не имело смысла восстанавливать точную окклюзионную анатомию во время реставрации, как и правильные контактные пункты с соседними зубами. После эндодонтического лечения потребовалось всего 15 минут, чтобы подготовить зуб к протезированию.

Заключение

Иногда в своей работе стоматологи забывают основные правила, способные уменьшить временные затраты для себя и своих коллег. В следующей статье мы пошагово опишем клинические процедуры, повышающие успешность лечения.

Литература

1. Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J 1995;28: 12–8.
2. Iqbal MK, Johansson AA, Akeel RF, et al. A retrospective analysis of factors associated with the periapical status of restored, endodontically treated teeth. Int J Prosthodont 2003;16:31–8.
3. Saunders WP,Saunders EM.Coronal leakage as a cause of failure in root canal therapy: a review. Endod Dent Traumatol 1994;10:105–8.
4. Alves J, Walton R, Drake D. Coronal leakage: endotoxin penetration from mixed bacterial communities through obturated, post-prepared root canals. J Endod 1998;24: 587–91.
5. Torabinejad M, Ung B, Kettering J. In vitro bacterial penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth. J Endod 1990;16:566–9.
6. Chuang SF, Jin YT, Lin TS, et al. Effects of lining materials on microleakage and internal voids of class II resin-based composite restorations. Am J Dent 2003;16: 84–90