Решение проблемы сломанного файла - клинический подход

У вас выдался отличный денек, и вы чувствуете себя довольно расслабленно, проводя эндодонтическое лечение нижнего моляра. Все идет хорошо: пульповая камера была правильно раскрыта консервативным путем, вы нашли все корневые каналы в соответствии с корневой картой дна полости зуба, затем начали инструментальную обработку, формирование и очистку каналов. Вы чувствуете, что все идет по плану, лезвия ротационных файлов достаточно острые и режут дентин, как нож масло. Вдруг ротационный файл продолжает бесшумно вращаться, а вы чувствуете, как сжимается ваше сердце: вы останавливаетесь, извлекаете файл и обнаруживаете, что 25-миллиметровый инструмент теперь имеет длину 20 мм. Рентгенологический контроль подтверждает наличие фрагмента сломанного файла в канале, и теперь вам придется сказать пациенту, что у него в канале остался обломок инструмента…

Что теперь делать?

Какой найти выход?

Перелом эндодонтического инструмента в корневом канале – неприятность, которая может мешать дальнейшей работе и отрицательно повлиять на результат эндодонтического лечения. Сам перелом инструмента не вызывает осложнений, однако фрагменты, оставшиеся в канале могут препятствовать правильной обработке эндодонтического пространства. Общий эндодонтический прогноз после отлома инструмента чаще всего зависит от этапа лечения и степени подготовки канала, а также от проведенной дезинфекции. Основным диагностическим фактором в таких случаях считается наличие или отсутствие перирадикулярной патологии до вмешательства.

Ранее рекомендовалось оставлять сломанный инструмент в канале и считалось, что он не повлияет на прогноз лечения, так как риск удаления отломка был очень велик (1,2). Однако такая тактика была распространена до использования стоматологического микроскопа и появления специализированных ультразвуковых насадок для извлечения сломанных файлов. Новая методика снизила риск осложнений. Итак, сейчас при переломе инструмента в канале у нас есть два варианта дальнейших действий:

1. Обхождение отломка,
2. Удаление отломка.

Видео – Удаление отломка инструмента из корневого канала

Изображение 1

Обхождение отломанного фрагмента инструмента

Метод обхождения по сравнению с другими методами считается более консервативным по отношению к количеству удаляемого дентина, особенно когда фрагмент расположен в апикальной трети или дальше кривизны канала. Установлено, что при обхождении отломка качество обтурации не снижается (3). Этот метод предполагает обнаружение узкого пространства за сломанным инструментом с помощью предварительно изогнутого К-файла (6,8,10). Инструментом совершают движения по часовой стрелке, для облегчения задачи применяется гель ЭДТА. В тот момент, когда будет найдено это пространство и К-файл будет в нем, можно начинать продвигаться вперед движениями по часовой стрелке, пока не будет достигнут апекс. Обхождение фрагмента должно быть выполнено до 20 или 25 К-файла с многократным рентгенологическим контролем после каждого размера файла. Затем можно выбрать один из двух вариантов формирования канала: либо ручными файлами по методике шаг назад, либо ротационными файлами, что немного рискованно. Предпочтительнее создать небольшую конусность. Обычно 4% достаточно для хорошей обтурации системы корневых каналов. После окончания формирования канала активация ирригационных растворов с помощью ультразвуковых наконечников за отломанным фрагментом лучшем случае может привести к его удалению.

Изображение 2

Удаление фрагмента инструмента

Отмечено, что при наличии периапикальных поражений в случае перелома инструмента в канале снижается вероятность заживления (4). Очевидно, что удаление сломанного файла позволит контролировать рабочую длину (при условии, что кривизна канала минимальная), провести правильное формирование и эффективную обтурацию системы корневых каналов (5). Вероятность успешного удаления отломка инструмента клиницистом колеблется от 53% до 95% (6,7). Такая разбежка цифр может быть вызвана множеством факторов, влияющих на удаление фрагмента. Наиболее важные из них:

• Расположение, длина, тип и материал сломанного инструмента,
• Затронутый зуб и канал,
• Навыки врача и доступное оснащение (микроскоп, ультразвук и другие устройства, предназначенные для удаления инструментов из канала).

Изображение 3

Методы удаления отломка инструмента из канала

Существует множество методов удаления инструмента из корневого канала. Их можно разделить на следующие категории:

1. Ультразвуковые методики
2. Методики захвата отломка, такие как микротрубки, петли, микропинцеты, плоскогубцы или щипцы, которые будут рассмотрены во второй части статьи.

Не существует ни одной универсальной техники или приспособления, которые подошли бы для удаления инструмента во всех случаях. В каждой ситуации необходимо хорошо разобраться прежде, чем выбрать тот или иной метод.

Эффективность некоторых методик, например ультразвуковых способов, хорошо изучена. Но другие варианты, такие как работа с системами микротрубок, к сожалению, не имеют таких научных обоснований. Поэтому клиницисты сталкиваются с проблемой при оценке их сравнительной эффективности.

Изображение 4

Ультразвуковая техника удаления инструмента

1. Рентгенологическое обследование (расположение инструмента, длина, изогнутость) и конусно-лучевая компьютерная томография в таких случаях обеспечивают правильный подход.
2. Обнажение инструмента (прямолинейный доступ к инструменту с помощью GG.2,3 с максимальным сохранением структур зуба или ротационными файлами крупного размера до тех пор, пока инструмент не станет виден в микроскоп).
3. Для освобождения фрагмента следует пользоваться очень тонкими ультразвуковыми насадками: ультразвуковая обработка должна затрагивать только внутреннюю стенку кривизны корня.
4. После ультразвуковой обработки для облегчения извлечения инструмента в пульпарную камеру используют раствор ирриганта, такого как ЭДТА, с ультразвуковой активацией.

Представленные ниже изображения пошагово показывают клинические этапы работы

Изображение 5 – После удаления старой гуттаперчи с помощью GG.3 был обнажен фрагмент файла, он стал видимым в микроскоп (на втором изображении).

Ультразвуковое препарирование для создания пространства и отделения инструмента от дентина (третье изображение).

Примечание: ультразвуковая обработка проведена только по внутренней стенке корня, а не по часовой стрелке – для сохранения большего количества дентина (контрольная рентгенограмма на предыдущем изображении).

Изображение 6 – Верхний седьмой зуб со сломанными инструментами в средней трети дистального канала. Оба фрагмента были успешно удалены с помощью ультразвука под увеличением. После препарирования небольшого пространства по внутренней стенке использован раствор ЭДТА с ультразвуковой активацией для облегчения выведения файлов в пульпарную полость.

Изображение 7 – Обратите внимание: ультразвуковое препарирование проводилось только по внутренней стенке (второе изображение, желтая стрелка).

Изображение 8 – Нижний моляр с двумя сломанными файлами: один в МВ канале, а второй в DВ канале.

Мезиальный фрагмент был удален описанным ранее способом. Дистальный находился более апикально, поэтому была выбрана техника обхождения, чтобы сохранить большее количество дентина. Инструмент удалось обойти в несколько подходов небольшими К-файлами (6,8) до размера №25. Затем ротационными файлами было проведено тщательное формирование канала.

В этом случае присутствовала перфорация в области фуркации, которая была закрыта МТА (обратите внимание на постоперационную рентгенограмму и клинические картины).

Изображение 9 – Клинические этапы лечения предыдущего случая: исходная ситуация, удаление сломанного файла, локализация ММ, закрытие перфорации с помощью МТА, обтурация по технологии CWC.

Изображение 10 – Когда инструмент находится глубже кривизны корневого канала, его коронковую часть трудно увидеть в микроскоп. Его можно удалить после подготовки небольшого пространства с помощью предварительно изогнутой тонкой ультразвуковой насадки, размещенной на внутренней стенке кривизны.

Заключение

Сломанные инструменты могут быть успешно извлечены из корневых каналов с помощью различных методик, например, с использованием ультразвука. Микроскопическое увеличение играет важную роль при удалении фрагмента файла. Поскольку удаление отломка может быть связано со значительным риском, в некоторых случаях стоит отдавать предпочтение обхождению фрагмента.

Литература

1. Crump M C, Natkin E. Relationship of a broken root canal instrument to endodontic case prognosis: a clinical investigation. J Am Dent 1970; 80: 1341–1347.
2. Fox J, Moodnik R M, Greenfield E, Atkinson J S. Filling root canals with files: radiographic evaluation of 304 cases. N Y State Dent J 1972; 38: 154–157.
3. Saunders J, Eleazer P, Zhang P, Michalek S. Effect of a separated instrument on bacterial penetration of obturated root canals. J Endod 2004; 30: 177–179.
4. de Chevigny C, Dao T T, Basrani B R et al. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study-phase 4. J Endod 2008; 34: 258–263.
5. Ward J R, Parashos P, Messer H H. Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary nickel-titanium instruments from root canals: clinical cases. J Endod 2003; 29: 764–767.
6. Hülsmann M, Schinkel I. Influence of several factors on the success or failure of removal of fractured instruments from the root canal. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 252–258.
7. Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probability of removing fractured instruments from root canals. Int Endod J 2005; 38: 112–123.
8. Souter N J, Messer H. Complications associated with fractured file removal using an ultrasonic technique. J Endod 2005; 31: 450–452.
9. Terauchi Y, O'Leary L, Suda H. Removal of separated files from root canals with a new file removal system: case reports. J Endod. 2006;32:789-797