MB2 в верхних молярах - как определить его наличие в зубе

Главная цель эндодонтического лечения – тщательное формирование и очистка всех корневых каналов с последующим введением инертного наполнителя. Основной причиной заболеваний после эндодонтического лечения является отсутствие условий для локализации, полной обработки и правильной обтурации каждого участка системы корневых каналов. Поэтому для успешного эндодонтического лечения необходимо знать анатомию системы корневых каналов и ее часто встречающиеся вариации.

Первые верхние моляры самые изученные зубы по сравнению с другими, и принято считать, что они имеют 3 корня и 3 корневых канала (MB, DB, P). Но в большинстве исследований сообщается о наличии второго канала (MB2) в мезиально-щечном корне этих зубов более чем в 50% случаев. Эта информация заставляет задуматься: есть ли в конкретном зубе MB2?

Также стоит учитывать, что наиболее часто причиной неудач в эндодонтическом лечении является пропущенный MB2. Поэтому в своей статье я расскажу о том, как его найти, чтобы вы могли в каждом клиническом случае с уверенностью определить имеет ли первый верхний моляр 3 корня и 4 канала (MB1, MB2, DB, P) или только 3 канала.

Видео – Схема расположения MB2

Прежде всего, существуют некоторые факторы, на которые стоит обратить внимание при поиске MB2.

1. Анатомия

Наиболее важное условие для поиска MB2 – понимание анатомии. Прописная истина: мы знаем только то, что видим, и видим только то, что знаем. Поэтому, если мы после обработки зуба, проведения конусно-лучевой компьютерной томографии, посещения лекций и прочтения статей знаем, что MB2 встречаются, мы в силах их обнаружить.

John Stropko в 1999 году в эндодонтическом журнале опубликовал исследование с изучением 1732 стандартно пролеченных верхних моляров. Было отмечено, что MB2 был найден в 73,2% случаев в первых молярах, в 50,7% случаев во вторых молярах и в 20% случаев в третьих молярах. Из них оказалось, что MB2 был отдельным каналом в 54,9% первых моляров и в 45,6% вторых моляров и сливался с другим каналом во всех третьих молярах. Но удивительно, что эти цифры возросли до 93% в первых молярах и 60,4% во вторых молярах, когда оператор стал более опытным, начал использовать подходящее клиническое оборудование и работать под увеличением.

Из исследования Stropko можно сделать важный вывод о том, что более чем в 90% случаев MB2 первых верхних моляров идентифицируется не путем простого обнаружения в зубе, а посредством тщательного поиска. Исследователь кропотливо искал его для изучения строения зубов. Это очень важный момент, поскольку, если мы не задумываемся, что в зубе может быть MB2, мы не будем его искать. Но если мы знаем о возможности существования такого дополнительного канала, мы будем предполагать его наличие, пока не докажем обратное.

2. Увеличение

Увеличение подразумевает улучшение видимости. Как я уже упоминал ранее, мы знаем только то, что видим, поэтому увеличение имеет решающее значение при поиске MB2. Buhrley и др. в 2002 году в эндодонтическом журнале опубликовали данные о влиянии увеличения на обнаружение MB2 в верхних молярах. Они установили, что без увеличения можно найти дополнительный канал в 17,2% случаев, в то время как со стоматологическими линзами этот процент значительно возрастает до 62,5%, а при использовании стоматологического микроскопа до 71,1% случаев. Эта информация означает, что увеличение при поиске MB2 – обязательное условие, а стоматологический микроскоп – лучший инструмент для увеличения. Кроме того, необходимо хорошее освещение, которое также улучшает видимость.

3. Рентгенография

Рентгенограммы очень важны для поиска MB2. Многие стоматологи начинают работу, имея на руках одиночный снимок. Зачастую этого недостаточно. При проведении рентгенографии с трех разных углов (техника SLOB) мы имеем возможность лучше видеть строение зуба.

Изображение 1 – На первом снимке (А) все выглядит нормально, но когда делаются рентгенограммы под другими углами (В), можно заметить, что пропущен MB2 (С).

Изображение 2

4. Доступ к полости зуба

Известно, что создание доступа к полости зуба – это первый шаг всех эндодонтических манипуляций, и он всегда имеет важное значение. Я встречал множество клинических случаев пропущенных каналов, в которых основной причиной ошибок в идентификации дополнительных каналов был неправильно сформированный доступ к полости. Я не собираюсь в этой статье обсуждать детали формирования эндодонтического доступа, но подчеркну, что полный доступ с выровненными и финированными аксиальными стенками необходим для успешной работы. Я не утверждаю, что доступ должен быть большим, ведь можно добиться адекватного доступа, не принося в жертву здоровые структуры зуба.

Иногда для получения хорошего доступа требуется удалить все имеющиеся реставрации, в том числе и коронки. Этот шаг обеспечивает лучшее ориентирование в полости зуба и служит профилактикой перфорации в процессе поиска корневых каналов.

Обнаружение MB2

Теперь, когда мы обсудили ключевые моменты при поиске дополнительного канала, давайте поговорим о стратегии и технике. Как известно, не каждый MB2 легко идентифицировать. Редко бывает так, что мы просто берем файл и находим такой канал. Чаще всего, приходится выполнить большую работу по его поиску, прохождению и расширению. В этой статье я поделюсь некоторыми советами и хитростями, которые могут быть полезны при работе с MB2.

Тест белой линии

В некротизированых зубах при создании доступа с помощью бора либо ультразвуковой технологии образуются опилки, которые могут скапливаться в анатомических пространствах, таких как бороздки на дне полости зуба. Это создает картину «белой линии». Мы должны быть очень внимательными в отношении таких линий, так как их можно использовать при поиске устья дополнительного канала.

Изображение 3

Тест красной линии

Подобно некротизированым зубам, в витальных зубах можно ориентироваться на тест «красной линии». После создания доступа и раскрытия пульпарной полости в витальном зубе, естественно, она будет кровоточить. После остановки кровотечения и экстирпации тканей можно заметить небольшие капельки крови, выступающие из бороздок на дне полости зуба. Они также могут служить индикатором наличия дополнительного канала.

Изображение 4 – Тест «красной линии», любезно предоставленный доктором Calogero Bugea.

Изображение 5 – Фотография, любезно предоставленный доктором Calogero Bugea.

Тест на пузырьки

Тест на пузырьки упоминался множество раз с начала эпохи микроскопической эндодонтии. Для проведения этого теста в пульпарную полость вводят раствор гипохлорита натрия, который диссоциирует на ионы натрия и хлорида с выделением свободного кислорода при контакте с органическими тканями. Реакция заметна как появление пузырьков на дне полости зуба, и ее можно увидеть в микроскоп. Это еще одна подсказка при исследовании строения зуба.

Изображение 6

Цветовой тест

Важно помнить также и о цветовом тесте. Один из трех законов анатомии пульпарной камеры, опубликованных в эндодонтическом журнале Krasner и др. в 2004 году, - закон изменения цвета. Линии, появляющиеся при развитии и слиянии корней, или корневая карта, представляют собой узкие полосы на дне полости зуба и выглядят более темными по сравнению с окружающей тканью. Они приводят нас к дополнительным каналам.

Изображение 7 – Можно заметить, что дно полости зуба всегда более темное по сравнению с окружающими дентинными стенками, а линии, появившееся при развитии и слиянии корней (корневая карта) еще темнее.

Изображение 8

Тест на красители

Красители тоже могут быть полезны. В данном случае можно использовать метиленовый синий. Поместите несколько капель красителя в полость зуба, а затем промойте водой. Краситель задерживается в трещинах и углублениях, которые помогут определить внутреннюю анатомию.

Обработка MB2

После создания доступа можно провести несколько вышеописанных тестов, которые помогут найти MB2. В некоторых случаях с использованием микроскопа устье дополнительного канала может быть определено после выполнения тестов. Но так происходит не всегда. Есть еще два важных этапа выявления MB2. Первый этап заключается в поиске всех основных каналов первого верхнего моляра. В описанном случае это будут мезиально-щечный (MB1), дистально-щечный (DB) и небный (P) каналы. Для более легкой идентификации трех устьев стоит помнить анатомический ключ:

1. MB1 располагается немного дистальнее вершины мезиально-щечного бугра.
2. DB располагается дистальнее и несколько более небно по отношению к мезиально-щечному. Как правило, его устье находится в области щечной фиссуры.
3. P расположен дистальнее вершины мезиально-небного бугра.

Второй этап заключается в определении местоположения MB2. Обычно он локализуется более небно по сравнению с основным MB1 и немного мезиальнее по отношению к линии, проведенной между MB1 и P.

Изображение 9

Изображение 10 – В большинстве зубов даже после определения устья MB2 этот канал по-прежнему трудно пройти, пока не удалить некоторое количество дентина в области его устья в апикальном направлении. Для этого можно пользоваться низкоскоростными борами с длинным хвостовиком, такими как раскрывающие боры Munce. Они очень удобны в работе, так как громоздкая головка наконечника удалена от рабочей оси, что освобождает линию обзора вдоль хвостовика бора. Это позволяет видеть не заднюю часть наконечника, а вращение бора.

Ультразвуковые наконечники также могут быть очень эффективны в плане хорошей видимости без перекрытия рабочего поля громоздкой головкой наконечника. Можно использовать пьезоэлектрическую ультразвуковую установку с соответствующими наконечниками, такую как Start-X 3. При этом видимость будет лучше при использовании гладкого углового инструмента с возможностью наблюдения за его работой.

Ротационные инструменты с очень высокой режущей способностью также одни из моих самых любимых для раскрытия дополнительного канала. Используйте ротационные инструменты, такие как ProTaper SX, WaveOne Gold или Reciproc blue, с помощью очищающих движений в направлении от фуркации для удаления треугольника дентина на уровне устья канала и уменьшения корональной интерференции.

Роль эндодонтического зонда Endo explorer в поиске MB2 мало описана, однако он тоже может быть весьма полезным. Очень приятно скалывать небольшой участок надлежащего дентина, а иногда это еще и намного безопаснее, чем использование бора для его высверливания. При использовании эндодонтического зонда рекомендуется крепко прижимать его кончик к вышележащему дентину. Сам кончик инструмента довольно прочный.

После удаления участка дентина мы надеемся увидеть небольшое отверстие в MB2 и готовы проходить и обрабатывать этот канал. В обработке канала нет каких-либо отличий от работы с другими каналами. Используйте механический инструмент для создания ковровой дорожки, ручной файл небольшого размера или инструмент Micro opener.

Micro opener представляет собой стальной файл, прикрепленный к ручке. Такая эргономичная ручка позволяет держать пальцы оператора вне поля зрения, не перекрывая обзор.

Изображение 11 – При использовании К-файла иногда обзор блокируется ручкой инструмента.

Изображение 12 – Когда мы обрабатываем корневой канал, наши пальцы перекрывают видимость рабочей области.

Изображение 13 – Использование инструмента Micro opener позволяет улучшить видимость.

Заключение

Мезиально-щечные корни первых верхних моляров имеют большее число вариаций строения системы корневых каналов, чем дистально-щечные и небные корни. Во многих исследованиях сообщается о высокой частоте встречаемости MB2 в верхних молярах. Хороший треугольный доступ и тщательное изучение дна полости зуба имеют большое значение для идентификации и локализации дополнительного канала, что повышает качество эндодонтического лечения.

MB1 - основной мезиально-щечный канал

MB2 - дополнительный мезиально-щечный канал

DB - дистально-щечный канал

P - небный канал

Литература

1. Weine FS, Healey HJ, Gerstein H, et al. Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969; 28: 419–425.
2. Alavi AM, Opasanon A, Ng YL, et al. Root and canal morphology of Thai maxillary molars. Int Endod J 2002; 35: 478–485.
3. Ruddle C.J, How to Find the MB2. Advanced Endodontic, 2013
4. Zhang R, Yang H, Yu X, et al. Use of CBCT to identify the morphology of maxillary permanent molar teeth in a Chinese subpopulation. Int Endod J 2011; 44: 162–169.
5. Zheng QH, Wang Y, Zhou XD, et al. A cone-beam computed tomography study of maxillary first permanent molar root and canal morphology in a Chinese population. J Endod 2010; 36: 1480–1484.
6. Neelakantan P, Subbarao C, Ahuja R, et al. Cone-beam computed tomography study of root and canal morphology of maxillary first and second molars in an Indian population. J Endod 2010; 36: 1622–1627.
7. Lee JH, Kim KD, Lee JK, et al. Mesiobuccal root canal anatomy of Korean maxillary first and second molars by cone-beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 111: 785–791.
8. Baratto Filho F, Zaitter S, Haragushiku GA, et al. Analysis of the internal anatomy of maxillary first molars by using different methods. J Endod 2009; 35: 337–342.
9. Sert S, Bayirli GS. Evaluation of the root canal configurations of the mandibular and maxillary permanent teeth by gender in the Turkish population. J Endod 2004; 30: 391–398.
10. Kottoor J, Velmurugan N, Sudha R, et al. Maxillary first molar with seven root canals diagnosed with cone-beam computed tomography scanning: a case report. J Endod 2010; 36: 915–921.
11. Buhrley LJ, Barrows MJ, BeGole EA, Wenckus CS. Effect of Magnification on Locating The MB2 Canal in Maxillary Molars. J Endod 2002; 28: 324-327.
12. Stropko JJ. Canal Morphology of Maxillary Molars: Clinical Observations of Canal Configurations. J Endod 1999; 25: 446-450.
13. Ruddle CJ. How to Find the MB2. July 11th, 2013 (www.endoruddle.com)