Дополнительный язычный корень первых нижних моляров (radix entomolaris)

Окончательной целью эндодонтических процедур является полная обтурация системы корневых каналов. Биологическая необходимость требует удаления продуктов белкового распада, бактерий и их токсинов, которые образуются в некротических и гангренозных корневых каналах.

Этого можно добиться путем тщательной механической и химической очистки всей пульпарной полости и каналов с полной обтурацией инертным наполнителем и пломбированием коронковой части зуба для предупреждения проникновения микроорганизмов.

Однако вариабельность строения корней и корневых каналов представляет дополнительную трудность на пути к хорошему результату. Неудачи в эндодонтическом лечении могут быть связаны с персистенцией инфекции из-за пропущенного канала или неэффективности удаления микроорганизмов и остатков некротизированной пульпы во время химико-механической обработки. Именно поэтому для минимизации ошибок и достижения успеха в эндодонтическом лечении важно хорошо знать строение корней и корневых каналов.

В постоянном прикусе считается, что первые нижние моляры подвергаются максимальной нагрузке и выполняют самую важную жевательную функцию. Большинство первых нижних моляров двухкорневые с двумя мезиальными и одним дистальным корневыми каналами (Barker и др., 1974; Vertucci, 1984). Но количество корней, как и количество корневых каналов, может варьировать. Carabelli был первым, кто описал наличие дополнительного третьего корня, как часто встречающегося варианта строения этой группы зубов. Дополнительный корень может иметь либо язычное расположение (radix entomolaris), либо щечное (radix paramolaris). В процессе эндодонтического лечения трехкорневые первые нижние моляры заслуживают особого внимания, поскольку дополнительный корень обычно меньше дистального и мезиального, может быть обособленным или частично сросшимся с другими корнями и в большинстве случаев имеет выраженную кривизну (Gu и др., 2010).

В этой статье с целью облегчения работы стоматолога в таких сложных случаях будет рассмотрен дополнительный язычный корень первых нижних моляров: его распространенность, идентификация и классификация.

Распространенность

Распространенность дополнительного язычного корня первых нижних моляров по данным литературных источников различная. Wang и др. в 2011 году сообщили, что он был обнаружен у 95 пациентов из 350 (27,14%), причем из них у 95 из 158 пациентов (60,13%) был найден четвертый корневой канала в этом дополнительном корне. Размеры дополнительного язычного корня варьируют от короткого конического выступа до сформированного корня обычной длины с наличием корневого канала, изогнутого в щечном направлении.

Другие исследователи, Ahmed и др. (2007) и Schäfer и др. (2009), выявили наличие дополнительного язычного корня первых нижних моляров у 0,68% кавказцев, 3% африканского населения и 40% монголоидных популяций. Эти данные также подтвердили Chen и др. (2009), Song и др. (2010) и Gu и др. (2010), которые сообщали о высокой распространенности дополнительного корня среди жителей азиатских стран – от 5,8% до более 30%.

Идентификация

Для выявления дополнительного язычного корня в первых нижних молярах необходимо проведение рентгенографии. Для подтверждения наличия дополнительного корня нужен периапикальный предоперативный снимок. Но иногда периапикальной рентгенограммы, сделанной под одним углом, недостаточно для идентификации, тогда стоит провести рентгенографию под различными углами с использованием техники SLOB (техника смещения рентгеновской трубки).

Интраорально дистально-язычное устье четвертого канала в дополнительном язычном корне чаще всего располагается асимметрично и немного отклоняется от центра к линии, проведенной в мезиально-дистальном направлении через пульпарную камеру.

Изображение 1 – Техника SLOB для получения рентгенограмм под различным углом с целью идентификации дополнительного корня.

Изображение 2 – Периапикальная рентгенограмма первого нижнего моляра, на которой виден дополнительный язычный корень. Идентифицирован трехкорневой нижний моляр.

Изображение 3 – Дистально-лингвальное устье корневого канала в дополнительном язычном корне располагается несколько асимметрично и немного отклоняется от центра к линии, проведенной в мезиально-дистальном направлении через пульпарную камеру.

Классификация

Существует две основные классификации дополнительных язычных корней. Одна из них – классификация по Ribeiro и Consolaro (1997), берущая за основу кривизну корня. Согласно этой классификации, встречается 3 типа дополнительных язычных корней:

• Тип 1 – Прямой корень и корневой канал.
• Тип 2 – Корень имеет начальную кривизну при входе в корневой канал, а дальше прямой и корень и канал.
• Тип 3 – Имеется начальная кривизна в коронковой трети канала и второе искривление в щечном направлении, начинающееся от средней трети. В апикальной части корня может наблюдаться искривление в щечном направлении под углом 90 градусов.

Изображение 4 – Классификация дополнительных язычных корней по кривизне, согласно Ribeiro и Consolaro (1997).

Вторая классификация, разработанная Wang и др. (2011), на основе рентгенографического перекрытия дистально-язычного и дистально-щечного корней. Выделяются 3 варианта:

• Тип 1 – Незначительное перекрытие изображения.
• Тип 2 – Умеренное перекрытие изображения.
• Тип 3 – Выраженное перекрытие изображения.

Изображение 5 – Классификация на основе рентгенографического перекрытия дистально-язычного и дистально-щечного корней (Wang и др., 2011).

Клинические случаи

Изображение 6 – Тип 1 по рентгенологическому перекрытию и тип 1 по кривизне.

Изображение 7 – Тип 2 по рентгенологическому перекрытию и тип 2 по кривизне.

Изображение 8 – Тип 3 по рентгенологическому перекрытию и тип 3 по кривизне.

Изображение 9 – Тип 3 по рентгенологическому перекрытию и тип 3 по кривизне.

Заключение

Дополнительный язычный корень первых нижних моляров является важным и сложным анатомическим образованием. Чаще всего он имеет выраженную кривизну преимущественно в дистально-язычном направлении. Поэтому мы, как операторы, должны знать о его возможном присутствии. Предоперативная рентгенограмма играет важную роль в идентификации дополнительного корня, и мы должны обращать внимание на все анатомические характеристики.

Литература

1. De Moor RJ, Deroose CA, Calberson FL. The Radix Entomolaris in Mandibular First Molars: An Endodontic Challenge. International Endodontic Journal; 37 :789 –799, 2004
2. Calberson FL, De Moor RJ, Deroose CA. The Radix Entomolaris and Paramolaris: Clinical Approach in Endodontics. Journal of Endodontic; 33: 58-63, 2007
3. Wang Q, Yu G, Zhou XD, Peters OA, Zheng QH, Huang DM. Evaluation of X-Ray Projection Angulation for Successful Radix Entomolaris Diagnosis in Mandibular First Molars In Vitro. Journal of Endodontic; 37: 1063-1068, 2011
4. Souza-Flamini LE, Leoni GB, Chaves JFM, Versiani MA, Cruz-Filho M, Pecora JD, Sousa-Neto MD. The Radix Entomolaris and Paramolaris: A Micro–Computed Tomographic Study of 3-rooted Mandibular First Molars. Journal of Endodontic; 40:1616-1621, 2014