Техника «заполнения и сверления»: клинический случай

Изоляция операционного поля является очень важным этапом эндодонтического лечения и реставрации. Зубы, которые сложно изолировать, не должны быть причиной отказа от использования раббердама. В сложных случаях изоляция должна быть тщательно спланирована. Практика показывает: чем сложнее зуб, тем больше преимуществ в его изоляции раббердамом для стоматолога. Действительно, как только операционное поле изолируется, сложный клинический случай становится простым, что значительно облегчает все последующие процедуры.

В этой статье я опишу пример, когда я применил технику «заполнения и сверления», как способ легкого контролирования просачивания жидкости в сложных случаях.

Анамнез

Пациент – 37-летний мужчина, который еще в подростковом возрасте получил травму переднего зуба. В 1999 году он провел у моего коллеги эндодонтическое лечение и реставрацию центрального верхнего резца справа, связанные с внешней резорбцией шейки зуба. В 2002 году зуб был удален, дефект восстановлен Мэрилендским адгезивным мостовидным протезом с применением стекловолокна.

В 2010 году он обратился ко мне с жалобами на розовое пятно на левом верхнем центральном резце, который был опорой Мэрилендского моста.

Клиническое обследование выявило эрозию на вестибулярной поверхности резца, заполненную мягкими тканями. Небная поверхность была интактная, и тщательное зондирование дефекта показало, что вовлечена только вестибулярная сторона зуба. Другой симптоматики, связанной с поражением не наблюдалось. Была подтверждена жизнеспособность зуба, отсутствовали клинические и рентгенологические признаки периапикальной патологии.

Была диагностирована инвазивная резорбция шейки (ICR) II класса по Heithersay. Что касается прогноза, из литературы известно, что лечение данной патологии дает положительные результаты практически в 100%случаев, если жизнеспособность пульпы сохраняется, а дефект рассматривается как поддесневое кариозное поражение. Таким образом, чтобы повысить шансы на успех, лечебная тактика сводится к сохранению жизнеспособности пульпы. Поэтому план лечения включил удаление Мэрилендского моста, хирургическое обнажение дефекта, удаление мягкой грануляционной ткани, изоляцию операционного поля, препарирование полости, пломбирование дефекта композитом прямым методом и ушивание лоскута.

Пожелание пациента

Когда я описал лечение, пациент спросил меня, можно ли обойтись без удаления и переделывания Мерилендского моста, потому что он был доволен его эстетическим видом и выполняемой функцией, а также по экономическим соображениям. Учитывая, что в дефект вовлечена только вестибулярная поверхность и не затронута небная, где цементируется крыло протеза, я согласился удовлетворить просьбу пациента. Именно поэтому применение раббердама и герметичная изоляция операционного поля были самым трудным этапом лечения. Тем не менее, этот этап играл решающую роль для наилучшей изоляции проблемной для адгезии области, такой как шейка зуба, где риск микропросачивания очень велик.

Планирование изоляции

Изоляция рабочего поля было тщательно спланирована и осуществлена с помощью двух листов раббердама, которые были дезинфицированы погружением в 0,2% раствор хлоргексидина. Листы были перфорированы между первыми премолярами, за исключением отверстия на уровне отсутствующего зуба. На уровне зубов 1.2 и 2.1, перпендикулярно к ним, первый лист был разрезан в вестибулярном направлении; эти разрезы были соединены между собой третьим разрезом. Такие же разрезы были выполнены на втором листе, но в небном направлении, и еще одно отверстие было сделано близко к свободному краю образовавшегося лоскута раббердама.

Выделение лоскута

После проведения местной анестезии был выделен лоскут, открыт дефект, затем был проведен коагуляционный некроз грануляционной ткани водным раствором трихлоруксусной кислоты.

Препарирование полости и костное реконструрирование

После удаления грануляционной ткани, были препарированы бором края полости в шейке зуба и выровнены контуры кости.

Далее наложили первый лист раббердама. Лоскут раббердама был проведен под Мэрилендский мост в губном направлении.

Затем был наложен второй лист. В отверстие на лоскуте протянули суперфлосс, чтобы можно было провести второй лист под Мерилендский мост в небном направлении. После этого, потянув за нить, лоскут раббердама перенесли к зубу 2.1, а натяжение зафиксировали, продев нить в межзубное пространства в между зубами 2.2 и 2.3.

Раскрытие операционной области

В качестве ретрактора для раскрытия операционной области был использован секционный кламмер №212, который был стабилизирован силиконовой массой для регистрации прикуса.

Контроль просацивания

Для легкой, быстрой и качественной герметизации я использовал технику «заполнения и сверления». Это простая логическая последовательность манипуляций с применением специфических материалов, которая позволяет провести вмешательство наиболее просто и эффективно, обеспечивая максимальную изоляцию и удобство в таких сложных случаях, как у данного пациента.

В таких случаях, чтобы изолировать операционное поле, я люблю использовать фиолетовый текучий композит, так как после полимеризации его консистенция плотнее, чем у жидкого раббердама, а также из-за сильного контраста с цветом зубов. Фиолетовая масса наносится быстро и обильно. Не нужно бояться, что она немного попадет в полость, ведь мы еще не закончили подготовку полости и можем высверлить избыточный материал бором во время окончательного препарирования.

Для проведения реставрации в идеальных условиях небольшая часть фиолетовой массы по краям полости была удалена, чтобы было легче контролировать очертания композита при его наслаивании.

На этом этапе было определено, имеется ли поражение пульпы, требующее эндодонтического лечения. Если лечение было бы необходимо, условия для него идеальные, благодаря отлично изолированному операционному полю. К счастью, пульпа не была вовлечена, поэтому я воспользовался стеклоиономерным цементом для ее защиты при пескоструйной обработке полости, которая проводится для улучшения адгезии.

После полирования краев эмали было проведено протравливание, адгезивная обработка и восстановление дефекта композитом.

В конце работы сняли раббердам и заполировали реставрацию.

Наложение швов

После проведения контрольной рентгенографии слизистый лоскут был возвращен на место и ушит.

Снятие швов

Швы были сняты через 1 неделю.

Наблюдение в течении 1 года

Жизнеспособность зуба оценивалась на каждом контрольном посещении. Пациент не особый любитель чистки зубов и использования флосса, но сказал, что чувствует себя хорошо.

Наблюдение в течении 3х лет

В течение 3 лет зуб оставался жизнеспособным, отсутствовали клинические или рентгенологические признаки периапикальной патологии.

Через 5 лет зуб также жизнеспособный и его периодонт выглядит здоровым.