Как, когда и почему изолировать эндодонтически подготовленные зубы

Изоляция операционного поля – очень важная часть эндодонтических и реставрационных процедур. Поэтому, даже если зубы подготовлены, специалисту рекомендуется произвести изоляцию для обеспечения безопасного и предсказуемого эндодонтического лечения. Изоляцию надлежит тщательно планировать, а добиться полностью стабильного изолированного операционного поля на протяжении всего процесса лечения поможет отличное знание материалов вкупе с точной клинической оценкой и правильным расчетом времени операции. Тем не менее, важно указать, что после того как операционное поле изолировано, казавшийся сложным клинический случай станет простым, поскольку правильная изоляция значительно упростит все последующие процедуры.

КАК? Для операций используются общие принципы выбора зажимов: используется «правило четырех», а проверка стабильности зажимов должна проводиться и на подготовленных зубах.

При изоляции подготовленных зубов лучше всего выбирать зажимы с агрессивной рабочей плоскостью, поскольку их можно расположить на достаточной глубине апикально к границе (finishing line), где, благодаря конусообразной форме корней зубов, начинается область хорошего контакта (clamp-retentive area). Если нужно изолировать подготовленные передние зубы, используются модифицированные зажимы 212 (или 212SA), обеспечивающие хорошую стабильность.

Даже при правильной установке коффердама и надлежащей стабильности зажимов есть вероятность того, что система коффердам-зажим будет плохо закреплена в области шейки зуба, образуя просветы. Клиническая практика показывает, что с просветами можно справиться с помощью жидкого коффердама, который представляет собой простую в использовании фотополимерную жидкую смолу, способную быстро и эффективно заполнить любые просветы, допускающие проникновение жидкостей внутрь или из ротовой полости.

Если подготовленный зуб сильно конической формы и стабильно установить зажимы не удается, хорошим решением будет нанести на вестибулярную или палатальную поверхность зуба слой композита до протравки и нанесения дентинно-эмалевого адгезива, чтобы создать участок для хорошего контакта зажима.

Иногда, особенно при обработке верхних резцов, вестибулярно-палатальный диаметр может быть столь велик, что зажим невозможно расположить апикально к границе реставрации, даже если он раскрыт на максимальную ширину. В этом случае добиться успеха можно нанесением слоя композита как на вестибулярную, так и на палатальную поверхности зуба, чтобы создать точки контакта для рабочих поверхностей зажима; этот прием поможет и при целом, но немного выдвинувшемся зубе.

Если невозможно стабильно расположить зажим, а дистально к обрабатываемому зубу находятся другие, то можно установить зажим на дистальный зуб и выполнить множественную изоляцию.

Даже на подготовленных задних зубах и выборе зажима согласно с «правилом четырех» следует начать с проверки стабильности зажима. Что касается передних подготовленных зубов, то лучшая стратегия часто заключается в выборе зажимов, форма которых позволяет достичь контакта апикально от границы. Если остались просветы, позволяющие жидкостям протекать внутрь или из ротовой полости, их можно быстро и эффективно запечатать жидким коффердамом.

Часто на молярах и иногда на премолярах надлежащей стабильности можно достичь только используя зажимы для передних зубов (6-9-212); их небольшой размер и двойная рамка обеспечивают лучший контакт с существующей структурой зуба.

Что касается передних зубов, то чем агрессивнее форма зажимов, тем проще достичь стабильного контакта. Однако перед использованием таких зажимов я всегда пытаюсь добиться стабильности менее агрессивными и более плоскими зажимами. Разница здесь в комфорте проведения операции: если поверхность зажима почти плоская, как у № 4, зуб будет более обнажен и, следовательно, более доступен. С другой стороны, если изоляция произведена с использованием очень агрессивных зажимов (например, W8A), зуб будет выглядеть более «заглубленным» в операционное поле, а специалисту бедет сложнее до него добраться.

КОГДА? Обычно в междисциплинарных клинических случаях лечение корневого канала производится до временной реставрации зуба. Наша философия диаметрально противоположна: сначала нужно подготовить зуб, затем установить временную коронку, а потом произвести эндодонтическое лечение.

ПОЧЕМУ? Эндодонтическое лечение после установки временной реставрации дает много преимуществ.

Основные преимущества:

• улучшенная оценка существующей здоровой структуры зуба (идеально для определения того, нужен ли штифт)
• подготовленный зуб короче, поэтому увеличивается возможность использовать 21-мм ротационные файлы, что при обработке задних зубов означает более комфортный доступ файла к отверстиям каналов.
• возможность добиться на передних зубах прямолинейного доступа к апикальной трети, что означает уменьшение нагрузок и снижение риска поломки файла, а также меньшее воздействие на здоровую структуру зуба по сравнению с классическим палатальным доступом. Это делается для предотвращения эстетических проблем.

В заключение хочется сказать, что эндодонтические операции становятся проще и имеют большую вероятность благоприятного исхода, а потому очень важно знать, как правильно изолировать подготовленные зубы.