Техника индивидуализации кольца в повседневной практике

Эта чрезвычайно простая в исполнении техника, которая существенно облегчает работу, – пожалуй, самое важное, что я узнала в жизни о реставрации боковых зубов. Реставрация полостей II класса предполагает полное восстановление анатомической формы зуба, то есть формирование контактного пункта и оптимального проксимального контура. Техника индивидуализации кольца позволяет достичь и того, и другого. Она проста в исполнении и доступна каждому.

Необходимые материалы:

• Металлическое кольцо (Garrison, Palodent);
• Жидкий коффердам (Opaldam, Gingival barrier);
• Матрица выпуклой формы (Garrison, Slick matrix)
• Деревяные колышки.

Исходная ситуация: первый верхний моляр со старой композитной реставрацией и свежей кариозной полостью на дистальной проксимальной поверхности. Обратите внимание: несмотря на очевидное наличие полости, весь межзубный промежуток выглядит интактным.

Первым делом после наложения коффердама необходимо установить деревяный клинышек, он будет выполнять 3 функции:

1. Разделять поверхности зубов.
2. Оттеснять десневой сосочек.
3. Защищать рабердам от повреждения.

Если применять стандартную технику, то теперь самое время раскрыть и отпрепарировать полость. Мы же, применяя технику индивидуализации кольца, собираемся получить слепок дистальной проксимальной поверхности первого моляра. Снаружи твердые ткани практически целы, но в ходе препарирования полости их придется удалить из-за внутренних повреждений. В этом случае будет нарушена целостность проксимального края в тех участках, где идеально припасовать матрицу практически невозможно.

Вносим небольшое количество жидкого рабердама (Block-out resin, Ultradent) в межзубных промежуток и полимеризуем. Сразу же после этого поверх застывшего полимера фиксируется кольцо.

Добавляем еще немного жидкого рабердама в межзубный промежуток так, чтобы лапки кольца были полностью погружены и полимеризуем снова. Теперь кольцо с полимерным отпечатком можно удалить из межзубного промежутка. Жидкий рабердам не прилипает к влажной поверхности зуба, поэтому предварительно смазывать ее ничем не нужно.

Кольцо после снятия с зуба нужно держать на браншах щипцов в слегка растянутом виде, что индивидуальные кончики-отпечатки не деформировались при соприкосновении. Излишне растягивать кольцо не нужно, чтобы не деформировать его.

Вот как выглядит вблизи точный анатомический слепок межзубного промежутка. С помощью этих кусочков полимера можно адаптировать матрицу лучше, чем с любым специальным приспособлением.

После препарирования и дезинфекции полости приступаем к наложению матрицы (Composi-Tight M Bands, Slick Bands SM, Garrison). Лучше зафиксировать ее при помощи того же самого деревянного клинышка, который мы использовали при получении слепка.

Индивидуализированное кольцо помогает идеально припасовать матрицу. Теперь можно провести селективное протравливание эмали, нанести универсальный адгезив (ScothchBond, 3M) и полимеризовать промежуточный адгезивный слой в течение 1 минуты.

Начинаем послойное нанесение композита с формирования проксимальной стенки, переводя полость II класса в полость I класса аналогично технике реставрации « от периферии к центру». После полимеризации материала кольцо и матрицу можно удалить. Для восстановления стенки использовали композит Filtek Supreme XTE, 3M цвета A3B

После удаления кольца становится заметно, насколько точно композитная стенка повторяет анатомию естественного зуба, излишки композита при этом практически отсутствуют.

Для дальнейшего восстановления зуба мы используем материал, который хорошо зарекомендовал себя в повседневной практике. Это композит Bulk Fill, с помощью которого можно создать прочную основу реставрации. Заполняет полость композитом Bulk Fill, не доходи 1,5 мм до ее верхнего края. Это место мы оставляем для наружного слоя, который мы будем подбирать по оттенку. Эта техника называется Bulk&Body.

Завершаем реставрацию тем же материалом, который использовали для восстановления проксимальной стенки. Это композит A3B со средней степенью прозрачности, который идеально подходит для реставрации боковых зубов с помощью одного оттенка. Используя технику секционного моделирования, или любую другую реставрационную технику, восстанавливаем один бугор за другим, получая идеальную анатомию зуба.

После полимеризации последнего слоя, по желанию можно нанести пятна. Этот шаг необязательный и выполняется по усмотрению врача.

Окончательная обработка реставрации после проверки окклюзионных взаимоотношений. Ждем пациента через год для контрольного осмотра.

Представляю Вашему вниманию еще один клинический случай. На этом пациенте я впервые опробовала технику индивидуализации кольца.

Кольцо со слепком мезиальной проксимальной поверхности первого верхнего моляра.

Типичная ошибка: слепки межзубных промежутков касаются друг друга и поворачиваются по оси лапок кольца. При этом возникает погрешность формы, которая может привести к неполноценному формированию проксимальной поверхности или неплотной фиксации кольца.

Отпрепарированная полость готова к дезинфекции и установке матрицы.

Отличная адаптация матрицы с помощью индивидуализированного кольца.

Восстановление проксимальной стенки… Если бы я делала это сегодня, она была бы немного тоньше.

Реставрация после окончательной обработки, небезупречна, но хорошо восстанавливает контактный пункт и имеет все шансы прослужить долго.

После ознакомления с этой техникой, которое произошло три года назад, я заинтересовалась ее происхождением. Я постаралась изучить историю его возникновения и была поражена своей находкой. Практически такой же способ я нашла в книге под авторством Baum, Phillips и Lund, выпущенной в 1981 г. Они предложили фиксировать матрицу с помощью акрилового полимера, чтобы она могла выдержать давление при конденсации амальгаммы. Ни одна другая техника не делает восстановление естественной анатомической формы настолько простым. В заключение хочется поблагодарить создателей техники индивидуализированного кольца и тем, кто их вдохновил на это.

Заключение

Если проксимальная стенка зуба, подлежащего реставрации сохранена, но есть риск потерять ее во время препарирования, техника индивидуализации кольца позволяет избежать дополнительных затруднений. Эта методика проста в исполнении, поэтому ее смело можно рекомендовать для каждодневного использования.

Список литературы

1. Baum L., Phillips R., Lund M., Textbook of Operative dentistry” by Baum/Phillips and Lund. Philladelphia, 1981. Saunders p.285-289
2. Schnepper H. Kinzer R., Direct Gold Course manual. Second edition. 1983. School of Dentistry, Loma Linda University Press. p.159-169
3. Roman A. Aplicación de la técnica de anillo modificado, Custom Rings updated (Article in spanish). Revista APCD de Estética 2014;02(2) 258-270.
4. Manauta J, Salat A. Layers, An atlas of composite resin stratification. Chapter 7 and 10, Quintessence Books, 2012.
5. Liebenberg W. Posterior composite resin restorations:operative innovations.Pract Period Aesthet Dent 1996;8:769-778.
6. Goodchild JH. Does a Consistently Reliable Solution Exist for the Successful Placement of Class II Composite Resin Restorations? Compend Contin Educ Dent. 2013 Jun;34 Spec 4:8-12.
7. Pallesen U Qvist V.Composite resin fillings and inlay.An 11-years evaluation.Clin Oral Invest 2003;7:71-79
8. Bichacho N. The centripetal build-up for composite resin posterior restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1994 Apr;6(3):17-23; quiz 24.
9. Magne P, Dietschi D,Holtz J. Esthetic restorations for posterior teeth: pratical and clinical considerations. 1996; Int J Period Rest Dent 2:105-119,206
10. Tjan AH, Bergh BH, Lidner C. Effect of various incremental techniques on the marginal adaptation of class II composite resin restorations. J Prosthet Dent 1992;67:62-6.
11. A. Cerutti – F. Mangani – A. Putignano. Guidelines for Adhesive Dentistry 2007 . Quintessence Pub. Co.
12. Magne P, Dietschi D,Holtz J. Esthetic restorations for posterior teeth: pratical and clinical considerations. 1996; Int J Period Rest Dent 2:105-119,206
13. Fabianelli A, Sgarra A, Goracci C, Cantoro A, Pollington S, Ferrari M. Microleakage in class II restorations: open vs closed centripetal build-up technique. Oper Dent. 2010 May-Jun;35(3):308-13. doi: 10.2341/09-128-L. Erratum in: Oper Dent. 2010 Jul-Aug;35(4):487
14. Dietschi D, Spreafico R. Adhesive metal free restorations: new concepts for the treatment of posterior teeth. Berlin, Quintessence Publishing 1997.