Инфильтрация смолой боковых зубов с созданием прямого доступа

При возникновении начального кариеса на проксимальной стенке зуба перед образованием полости появляется белое пятно, при этом поверхность в области поражения остается псевдоинтактной. Затем образуется кариозная полость, которая увеличивается со временем. (5,6) Поэтому при начальном кариесе еще до появления полости желательно провести специфическое вмешательство, которое остановит процесс деминерализации и будет способствовать реминерализации очага поражения.

Лечение поражений в виде белых пятен с интактной поверхностью возможно с помощью проведения реминерализационной терапии. Можно добиться приостановления дальнейшего развития кариеса с использованием ионов кальция и фосфатов. Для усиления реминерализации пораженной проксимальной эмали также рекомендуется применение активных фторидов. (7) Например, один из эффективных протоколов лечения начального кариеса включает применение фторлака через каждые два месяца. Это значительно уменьшает прогрессирование проксимальных кариозных поражений премоляров и моляров. Наиболее заметное снижение прироста кариеса наблюдается у детей с умеренным риском его развития, в то время у детей с высокой активностью кариеса зубов (более 9 новых проксимальных поражений) снижение прироста кариеса не отмечается. (8)

Препарирование полости в настоящее время считается деструктивным и устаревшим методом лечения начальных проксимальных поражений, так как существуют эффективные и менее инвазивные техники. Число специалистов, которые до сих пор часто применяют в своей практике инвазивные методы лечения поражений эмали, колеблется от 19% в Норвегии (Tveit и др.) до 50% в Мексике и Бразилии (Traebert и др).

Методика инфильтрации смолой проксимальных кариозных поражений является менее инвазивной по сравнению с препарированием полости и соответствует концепции минимального вмешательства в стоматологии.

Техника инфильтрации

Методика инфильтрации смолой должна стать альтернативой препарированию полости, так как позволяет как минимум отложить повреждение здоровых тканей зуба, если не полностью его избежать. Техника инфильтрации противопоказана при поражениях с наличием кариозной полости, но является эффективным вариантом лечения начального интерпроксимального кариеса эмали на этапе, когда полость еще не появилась.

Трудностью при лечении боковых зубов становится то, что рентгенограмма вприкус не дает точной информации о целостности поверхности при проксимальных поражениях, и наличие или отсутствие кариозной полости остается под сомнением. Клинические исследования (Bille и др.) обнаружили сравнительно малое количество полостей (от 22 до 52%) при R3-поражениях (рентгенпрозрачность, достигающая внешнего дентина на снимке вприкус), в то время как другие лабораторные исследования подтвердили значительно более раннее образование полостей с разрушением поверхности - до 100% от R3-поражений (Kielbassa и др.)

Правильное решение относительно тактики лечения можно принять только при прямом доступе к зубу, когда есть возможность проверить наличие или отсутствие полости, а также активность или неактивность очага поражения.

В данной статье мы предлагаем советы, которые используем в повседневной практике для получения прямого доступа к очагу поражения в проксимальной области.

Изображение 1 – В показанном нижнем первом моляре доступ к начальному кариозному поражению эмали хороший, так как рядом не до конца прорезался второй премоляр. Белые и коричневые пятна говорят о деминерализации в этой области. Насыщение фтором и казеином эффективно при более поверхностных поражениях, в этом случае данный метод не подходит. Реминерализация фторидами не сочетается с альтернативной техникой инфильтрации смолой. Инфильтрация смолой – общепринятая методика, поскольку она менее агрессивна, чем традиционный подход с препарированием полости бором.

Изображение 2 – Ретракция с помощью размещения ретракционной нити (Ultrapack № 3 от Ultradent) в десневой бороздке помогает полностью раскрыть очаг поражения.

Изображение 3 – Область начального кариеса теперь полностью открыта и зуб готов к наложению коффердама.

Изображение 4 – В данной ситуации смешанного прикуса изоляция единственного зуба коффердамом – наилучшее решение. Обычно для моляров мы используем кламмер 27N.

Изображение 5 – После очистки поверхности от остатков пищи и зубного налета наносим соляную кислоту (HCl) в соответствии с инструкцией по применению системы Icon в течение 120 сек.

Изображение 6 – Затем промываем водяным спреем для удаления кислоты в течение 30 секунд.

Изображение 7 – Первый минерализованный слой разрушается посредством травления и деминерализованная область становится доступной . Мы наносим спиртовой агент, входящий в комплект системы Icon, и оставляем его как минимум на 1 минуту, что значительно дольше, чем предлагает производитель. Эта процедура проводится для получения предварительного представления о том, какой вид будет иметь зуб после процедуры инфильтрации.

Изображение 8 – Пока поражение оставалось видимым после применения спиртового агента, мы повторяли предыдущие шаги (протравливание и применение спирта) 4 раза. Задача четырехкратного повтора манипуляций – проникунуть вглубь очага поражения. Если после повторения этих шагов поражения остаются все еще видимыми, можно думать о комбинировании системы Icon с микро- и/или макроабразией. Мы провели микроабразию с использованием частиц оксида алюминия размером 50 микрометров под давлением 2 бар в течение 10 секунд на расстоянии 1 см от зуба.

Изображение 9 – Большая часть деминерализованных тканей была быстро устранена под действием абразии. Остались только два небольших белых пятна.

Изображение 10 – Во время нанесения спиртового агента системы Icon можно увидеть, как оставшиеся маленькие белые пятна полностью исчезают. Далее наносим инфильтрант. Оставляем его на 2 минуты, а затем полимеризуем.

Изображение 11 – В случаях, когда из-за микро- или макроабразии имеется убыль ткани, следует добавить небольшое количество эмалевого композита. Инфильтрант при необходимости можно комбинировать с традиционным реставрационным композитным материалом.

Изображение 12 – Шлифовка и полировка являются обязательными этапами при проведении инфильтрации смолой как с добавлением композита, так и без него.

Изображение 13 – Вид сразу после удаления ретракционной нити и снятия коффердама.

Изображение 14 – Контрольный осмотр через 2 недели.

Изображение 15 – К сожалению, проксимальный кариес на боковых зубах редко имеет такой хороший доступ. Поражения межзубной эмали, как правило, не визуализируются. А методика инфильтрации смолой противопоказана при поражениях с наличием полости. Проблема заключается в том, что по рентгенограмме вприкус мы не можем быть полностью уверены в наличии или отсутствии полости. Вот почему мы рекомендуем следовать протоколу лечения, согласно которому в интерпроксимальной области помещают отродонтические эластичные резинки (Ormco elastics) за 5 дней до лечения с целью открытия пространства и определения правильной тактики лечения.

Изображение 16 – Пространство, созданное с помощью ортодонтической резинки, оказывается достаточным для получения прямого доступа к поражению.

Изображение 17 – Наложен коффердам. Деминерализация присутствует со щечной и вестибулярной поверхностей.

Изображение 18

Изображение 19 – Зубной налет с поверхности зуба в области очага поражения удален с помощью маленькой щеточки и профилактической пасты.

Изображение 20 – Также можно провести очистку с помощью зубной нити (Superfloss).

Изображение 21 – Клинышек отодвигает десневой сосочек и прижимает книзу коффердам, что дает дополнительное сепарационное пространство.

Изображение 22 – Апроксимальный наконечник - специальное приспособление, которое соединяется со шприцем протравливающего агентом системы Icon и позволяет провести травление нужной проксимальной области, благодаря односторонней проницаемости мембраны. Стенка соседнего зуба, которая не должна соприкасаться с кислотой, остается защищенной.

Изображение 23 – Промываем водным спреем в течение 30 секунд.

Изображение 24

Изображение 25 – С помощью шприца с высушивающим спиртовым агентом (Icon dry) наносим достаточное количество материала на область поражения и оставляем как минимум на 1 минуту.

Изображение 26 – Мы планируем повторить первые два шага (протравливание и применение спиртового агента), так как не были удовлетворены предворительным видом после первого нанесения спирта.

Изображение 27 – Аппликация HCl по инструкции.

Изображение 28 – После трехкратного применения протравливающего и спиртового агентов Icon было принято решение проводить инфильтрацию.

Изображение 29 – Инфильтрация смолой с помощью проксимального наконечника. Материал будет проникать только с зеленой стороны наконечника.

Изображение 30 – Использование инфильтранта с высоким коэффициентом проникновения, как у протравливающего агента Icon (глубина проникновения 60 мкм), останавливает дальнейшее развитие поражения. Было показано, что инфильтрация смолой преграждает путь для проникновения кислот и препятствует деминерализации (Meyer-Lueckel и др.). Предполагается также, что физический барьер защищает зуб от воздействия кислот бактериального происхождения и, возможно, изолирует оставшихся бактерий от потребления ферментируемых углеводов (Gomez и др.).

Необходимо контролировать дальнейшее состояние повреждений. Мы ожидаем уменьшения или остановки прогрессирования кариеса.

Изображение 31 – Вид с окклюзионной стороны.

Изображение 32 – Сразу после снятия коффердама и этапа полировки.

Изображение 33 – Такой же протокол применяется при всех интерпроксимальных поражениях эмали: мы размещаем ортодонтические резинки на 5 дней перед посещением для лечения зубов. Благодаря резинкам, мы можем увидеть, имеются ли полость в очаге поражения. Ее наличие будет обязывать нас приступить к традиционным реставрационным процедурам. Таким образом, решение принимается на месте, а пациент заранее информируется о возможных вариантах. Если полость не обнаружена, можно приступать к технике инфильтрации смолой.

Изображение 34 – Пространство, созданное в течение 5 дней с помощью резинки.

Изображение 35 – Вид с окклюзионной стороны.

Изображение 36 – Наложение коффердама.

Изображение 37 – Очищаем зубы перед началом лечения.

Изображение 38 – Зубная нить с губкой (Superfloss) помогает удалить остатки налета.

Изображение 39 – Наносим протравливающий агент Icon, следуя инструкции.

Изображение 40 – Промываем водным спреем в течение 30 секунд в соответствии инструкции Icon.

Изображение 41 – Высушивание очага поражения с помощью спиртового агента Icon dry для предварительного просмотра возможного результата.

Изображение 42 – Наносим спиртовой агент Icon, как указано в инструкции.

Изображение 43 – Внешний вид поражения после обработки спиртом.

Изображение 44 – Так как мы остались удовлетворены предварительным просмотром после аппликации спирта, следующим шагом проводим инфильтрацию смолой.

Изображение 45 – Применение инфильтранта. Наносим его на 3 минуты, при необходимости добавляем материал.

Изображение 46 – Полимеризуем в течение как минимум 40 секунд.

Изображение 47 – Окончательный слой полимеризуем под глицерином.

Изображение 48 – Окончательный слой полимеризуем под глицерином.

Изображение 49 – После лечения остается только небольшое пятнышко, что говорит о хорошем проникновении инфильтранта.

Изображение 50 – До и после лечения. Необходимо последующее наблюдение пациента. С помощью инфильтрации смолой можно существенно отсрочить первое инвазивное вмешательство.

Заключение

Метод инфильтрации смолой Icon представляет собой вариант лечения начинающегося кариеса эмали. Одним из ограничений этой техники является то, что при интерпроксимальных поражениях боковых зубов по рентгенограмме вприкус не возможно точно определить наличие полости. При полостных поражениях применение Icon противопоказано. Никакие другие методы, например, фотоиллюминация, не позволяют определить целостность поверхности над очагом поражения. Вот почему по нашему протоколу лечения интерпроксимального кариеса при наличии контактного пункта мы открываем пространство с использованием ортодонтических резинок в течение 5 дней до лечения. Затем, имея прямой доступ, можно достоверно оценить поражение и принять решение о тактике лечения.

Примечание: лечение всех клинических случаев в этой статье было проведено совместно с Dr. Elisa Oneto, Кьявари, Италия.

Литература

1. Bille J, Thylstrup A. Radiographic diagnosis and clinical tissue changes in relation to treatment of approximal carious lesions. Caries Res 1982; 16:1-6.
2. Thylstrup A, Bille J, Qvist V. Radiographic and observed tissue changes in approximal carious lesions at the time of operative treatment. Caries Res 1986;20:75-84.
3. Pitts NB, Rimmer PA. An in vivo comparison of radiographic and directly assessed clinical caries status of posterior approximal surfaces in primary and permanent teeth. Caries Res 1992;26:146-152.
4. Hintze H, Wenzel A, Danielsen B, Nyvad B. Reliability of visual examination, fibre-optic transillumination, and bite-wing radiography and reproducibility of direct visual examination following tooth separation for the identification of cavitated carious lesions in contacting approximal surfaces. Caries Res 1998;32:204-209
5. Espelid I, Tveit AB. Clinical and radiographic assess- ment of approximal carious lesions. Acta Odontol Scand 1986;44:31–37.
6. Waggoner WF, Ashton JJ. Predictability of cavitation based upon radiographic appearance:Comparison of two film types. Quintessence Int 1989;20:55–60.
7. Hicks J, Garci?a-Godoy F, Flaitz C. Biological factors in dental caries: Role of saliva and dental plaque in the dynamic process of demineralization and remineral- ization (part 1). J Clin Pediatr Dent 2003;28:47–52.
8. Modeer T, Twetman S, Bergstrand F. Three-year study of the effect of fluoride varnish (Duraphat) on proxi- mal caries progression in teenagers.Scand J Dent Res 1984;92:400–407.
9. Tveit AB, Espelid I, Skodje F. Restorative treatment decisions on approximal caries in Norway. Int Dent J 1999;49:165–172.
10. Traebert J,Marcenes W, Kreutz JV, Oliveira R, Piazza CH, Peres MA. Brazilian dentists’ restorative treatment decisions. Oral Health Prev Dent 2005;3:53–60.
11. Kielbassa AM, Paris S, Lussi A, Meyer-Lueckel H. Evaluation of cavitations in proximal caries lesions at various magnification levels in vitro. J Dent 2006;34: 817–822.
12. Meyer-Lueckel H, Paris S. Progression of artificial enamel caries lesions after infiltration with experimen- tal light curing resins. Caries Res 2008;42:117–124.
13. Gomez SS, Onetto JE, Uribe SA, Emilson CG. Therapeutic seal of approximal incipient noncavitat- ed carious lesions: Technique and case reports. Quintessence Int 2007;38:e99–e105.