Применение CAD-CAM технологий в повседневной практике врача-стоматолога

Вы не довольны тем, что не можете применять CAD-CAM технологии в своей повседневной практике? В первый раз, когда мы попробовали сделать реставрацию в одно посещение, мы поняли, что это не так то просто, как заверяли нас многие. Но в конечном итоге мозговой штурм группы Styleitaliano открыл мне глаза на реальный метод, совмещающий в себе лучшие из новейших технологий и требующий минимальной затраты времени.

Минимум времени и максимум качества - это два главных условия, которые хотелось бы реализовать в каждой из наших реставраций, особенно это касается непрямых конструкций, но лабораторные этапы изготовления сильно тормозят процесс и мешают нам в этом. Люди, которые используют CAD-CAM технологии, считают их невероятно легкими и удобными, большинство других же, наоборот, испытали отрицательные эмоции после первого опыта работы с подобной технологией, описав это как бесполезную трату огромного количества времени.

Команда Styleitaliano предлагает реальный, продуманный до мелочей метод использования CAD-CAM технологий, основанный не только на расчете времени, затрачиваемого на лечение, но и на аспектах качества и экономичности.

Сегодня цифровая стоматология позволяет решать множество проблем, особенно таких, как точность и время получения оттисков.

Протезирование вкладками, изготовленными непрямым путем, является настоящим искусством, когда при нем соблюдены окклюзионные соотношения, краевое прилегание, эстетика и минимально инвазивное препарирование.

Случай из повседневной практики, требующий быстрого и качественного лечения, не может обойтись без надежного и отработанного протокола. Исходная ситуация: пациент обратился к нам после эндодонтического лечения, на мезиальной половине зуба 1.6 имеется временная пломба из композитного материала. Старая пломба на контактом пункте имеет нависающий край, который был обнаружен при помощи флосса.

Для того чтобы обеспечить свободное наложение коффердама, мы сначала удалили мезиальную часть реставрации, а после наложения и остальную часть старой пломбы. Затем мы сделали новый Build up при помощи Filtek Supreme XTE Dentin A2.

Непосредственно после снятия коффердама мы редуцировали окклюзионную поверхность на 2мм для того, чтобы обеспечить необходимое место для непрямой реставрации. Если не считать ультратонких рестовраций, богатый клинический опыт показывает, что данная глубина препарирования может быть использована при протезировании различными эстетическими материалами.

Дистальную поверхность зуба тоже пришлось редуцировать, поскольку ее эмаль была поражена кариесом. Край реставрации мы разместили на уровне клиньев, так как это зона обеспечивает нам множество преимуществ таких как: легкий доступ для зонда, проксимальной щетки, флосса и.т.д., не только в процессе фиксации, но и для будущих контрольных осмотров. Существует мнение, что частичное протезирование дистальной группы зубов должно сопровождаться более инвазивным препарированием, однако художественное препарирование, которое сочетает в себе различные старые техники, некоторые из которых использовали еще во времена эры золота, придерживается следующих правил: 1) края эмали должны иметь наибольшую толщину, 2) все края должны быть легкодоступны, 3) минимальный размер, 4) поверхности должны быть плоскими, 5) индивидуальное геометрическое позиционирование.

Зачастую после удаления коффердама и клиньев возникает капиллярное кровотечение, для устранения которого я рекомендую использовать гемостатик Astringent paste 3M ESPE. После его пятиминутной аппликации его можно удалить при помощи водно-воздушной струи.

На рабочее поле было нанесено немного контрастного CAD-CAM агента и произведено его сканирование (TreuDef). После этих манипуляций, пациент отправляется в комнату ожидания на 30 минут.

Эти простые инструменты, разработанные командой Styleitaliano совместно со “Smile Line” и под руководством Dr. Gaetano Paolone, созданы для облегчения процесса сканирования, которое требует несколько других навыков и движений в отличие от традиционной техники снятия силиконовых оттисков. Они называются Photo-CAD и представляют собой ретракторы, позволяющие отодвинуть от нижнечелюстной зубной дуги щеку и язык одновременно (Photo-CAD LOW) и щеку на всем ее протяжении до второго-третьего моляра от верхней челюсти (Photo-CAD UP). Название Photo-CAD отображает в себе две возможности, которые предоставляют данные ретракторы: использование их при фотосъемке и работа с ними при CAD сканировании(Computer Assisted Design).

STL файл был немедленно отправлен в лабораторию(Giuseppe Mignani, Bologne). Тем временем врач может заняться другими делами. При классическом же подходе, всей моделировкой занимается либо врач, либо лаборатория, затрачивая при этом уйму времени.

Запись антагонистов и их взаимоотношений так же не заняла много времени, и результаты были отосланы в лабораторию.

Удаленный доступ, налаженный между клиникой и лабораторией, позволяет ускорить работу. Обработка файла и 3D моделирование конструкции в лаборатории проходят достаточно быстро и занимают около 20 минут, после чего файл отсылается обратно для финальной доработки.

В данном случае сразу же после получения файла, мы приступили к изготовлению конструкции, поскольку в нашей клинике имеется CAD-CAM установка. Время изготовления варьируется. Для изготовления подобной конструкции часто используют дисиликат лития, который обеспечивает превосходный результат, однако в последнее время, лучшей альтернативой керамическим материалам стали лабораторные композитные. Для этого есть множество причин: мягкость композитного материала, его взаимоотношения с эмалью анатагонистов, а самое главное его преимущество в том, что в случае отлома его можно восстановить любым другим композитным материалом. LAVA ultimate был выбран в качестве материала для изготовления, поскольку он обладает лучшими свойствами лабораторных композитов.

Финальный этап обработки производился Mr. Giuseppe Mignani.Окрашивание и полировка так же не занимают много времени. Придание конечной анатомии фиссурам производилось при помощи суперострого твердосплавного бора.

Вкладка типа Overlay была припасована и подогнана по контактным пунктам. Если во время припасовки у вас не возникло никаких проблем, вы можете переходить к этапу изоляции и фиксации.

Контактные пункты обязательно должны быть подогнаны и выверены до полной стабильности и интеграции конструкции в зубном ряду, этого можно добиться при помощи абразивных резиновых головок.

Реставрации, изготовленные при помощи CAD-CAM технологии, как правило, довольно точны, но и они требуют некоторых доработок. Конечно, на данном этапе кажется, что реставрация совершенно не попадает в цвет. Но после фиксации, свет будет преломляться несколько по-другому, и граница вкладки будет едва заметна.

Квадрант был изолирован и готов к этапу фиксации.

Пескоструйная обработка реставрации была произведена незамедлительно, затем последовала внутриротовая пескоструйная обработка Build-up`а частицами оксида алюминия размером в 50 микрон под давления 2 бара на расстоянии минимум 5 сантиметров от поверхности.

После осторожной пескоструйной обработки композитного Build-up`а с защитой соседнего зуба сегментарной матрицей и особого внимания, уделенного на обработку глубокого края, мы приступили к селективному протравливанию эмали при помощи 37% ортофосфорной кислоты в течение 15 секунд.

Зуб был обработан самопротравливающейся универсальной бондинг системой (Scotchbond Universal, 3M ESPE): бонд втирается в поверхность в течение 20 секунд; для того, чтобы он подействовал правильно, его надо оставить на поверхности еще на 40 секунд и затем удалить излишки при помощи струи воздуха. Не засвечивать.

Тот же адгезив был нанесен на внутреннюю поверхность реставрации, его излишки были удалены тем же образом, который описан выше.

Нанесение цемента двойного отверждения внутрь реставрации.

Излишки цемента вытекают через края реставрации при первой примерке вкладки.

Излишки материала с краев реставрации и межзубных промежутков удаляются при помощи тонкого инструмента (Fissura, LM Arte, LM instruments, Parainen, Finland).

Вкладка удерживается на месте при помощи закругленного штопфера (Condensa, LM Arte, LM instrumetns, Parainen, Finland), иногда при этом излишки материала могут вытекать наружу. Мезиальный и дистальный контактные пункты были проверены флоссом.

Если реставрация стабильна, мы можем убрать излишки материала при помощи кисти.

Полимеризация завершена.

Не видимые глазом остатки полимеризованного материала могут быть удалены при помощи острого инструмента (Eccesso, LM Arte, LM instruments, Parainen, Finalnd) при этом следует уделить особое внимание проксимальным зонам.

Финальный вид только что зафиксированной вкладки.

Окклюзионные соотношения, выверенные на компьютере, требуют минимальной корректировки.

Окончательный вид.

Контрольный осмотр через месяц. Амальгамовая пломба будет заменена позже.

Довольно неплохая интеграция с вестибулярной стенкой, особенно учитывая то, что зуб был немного изменен в цвете. С эстетической точки зрения, работа с мономассами является довольно сложной, так как зачастую она сопровождается трудностями в выборе прозрачности материала.

Правильное использование CAD-CAM технологий обеспечивает нам не только отличное качество материалов и соответственно достойный конечный результат протезирования, но и предоставляет нам возможность рационально спланировать лечение, сделать его более экономичным и эргономичным. Непрямые конструкции, изготовленные из композитного материала, весьма удобны в работе и имеют отличные физические качества. А использование специальных инструментов для проведения цифрового сканирования сильно облегчает этот процесс.

Литература

1. Zarow M(1), Devoto W, Saracinelli M. Reconstruction of endodontically treated posterior teeth--with or without post? Guidelines for the dental practitioner. Eur J Esthet Dent. 2009 Winter;4(4):312-27.
2. Asmussen E. Factors affecting the color stability of restorative resins. Acta Odontol Scand 1983; 41 (1):11-18.
3. Bailey LF, Bennet RJ. DICOR surface treatments for enhanced bonding. J Dent Res 1988; 67: 925-931.
4. Barghi N. To silanate or not to silanate: making a clinical decision. Compend Contin Educ Dent 2000; 21:659-662, 664.
5. Berrong JM, Weed RM, Schwartez IS. Color stability of selected dual cure composite resin cement. J Prosthodont 1993; 2: 24-27.
6. Bertolotti RL, Lacy AM, Watanabe LG. Adhesive monomers for porcelain repair. Int J Prosthodont 1989; 2:483-489.48
7. Blatz MB. Long-term clinical success of all-ceramic posterior restorations.
8. Breschi L, Cammelli F, Visintini E, Mazzoni A, Vita F, Carrilho M et al. Influence of clorhexidine concentration of the durability of etch-and-rinse dentin bonds: a 12 months in vitro study. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2003; 66: 287-298.
9. Breschi L, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro M, Di Lenarda R, De Stefano et al. Dental adhesion review: aging and stability of the bonded interface. Dent Mater 2008 Jan; 24 (1): 90-101.
10. Carrilho MRO, Carvalho RM, deGoes MF, di Hipolito V, Geraldeli S, Tay FR et al. Clorhexidine preserves dentin bond in vitro. J Dent Res 2007a; 86 (1): 90-94.
11. Carrilho MRO, Geraldeli S, Tay FR, deGoes MF, Carvalho RM, Tjaderhane L et al. In vivo preservation of the hybrid layer by clorhexidine. J Dent Res 2007b; 86 (6): 529-533.
12. Chen JH, Matsumura H, Atsuta M. Effect of different etching periods on the bond strength of a composite resin to a machinable porcelain. J Dent 1998a; 26: 53-8.
13. Cohen RG, Razzano MV. Immediate dentin sealing using an antibacterial self-etching bonding system. Pract Proced Aesthet Dent 2006 Oct; 18 (9): 561-565.
14. D’Arcangelo C, Vanini L. Effect of three surface treatments on the adhesive properties of indirect composite restorations. J Adhes Dent 2007 Jun; 9 (3): 319-326.
15. Donly KJ, Jensen ME, Triolo P, Chan D. A clinical comparison of resin composite inlay and onlay posterior restorations and cast-gold restorations at 7 years.
16. Ferracane JL, Condon JR. Post-cure heat treatments for composites: properties and fractography. Dent Mater 1992 Sep; 8 (5): 290-295.
17. Hummel SK, Marker V, Pace L, Goldfogle M. Surface treatment of indirect resin composite surfaces before cementation. J Prosthet Dent 1997 Jun; 77 (6): 568-572.
18. Imazato S, Tarumi H, Kobayashi K, Hiraguri H, Oda K, Tsuchitani Y. Relationship between the degree of conversion and internal discoloration of light-activated composite. Dent Mater J 1995 Jun; 14 (1): 23-30.
19. Kern M, Schaller HG, Strub JR. Marginal fit of restorations before and after cementation in vivo. Int J Prosthodont 1993 Nov-Dec; 6 (6): 585-591.
20. Magne P. Immediate dentin sealing: a fundamental procedure for indirect bonded restorations. J Esthet Restor Dent 2005; 17 (3): 144-154.
21. Magne P. Composite resins and bonded porcelain: the postamalgam era? J Calif Dent Assoc 2006 Feb; 34 (2): 135-147.
22. Ozcan M, Barbosa SH, Melo RM, Galhano GA, Bottino MA. Effect of surface conditioning methods on the microtensile bond strength of resin composite to composite after aging conditions. Dent Mater 2007 Oct; 23 (10): 1276-1282.
23. Park SH. Comparison of degree of conversion for light-cured and additionally heat-cured composites. J Prosthet Dent 1996 Dec; 76 (6): 613-618.
24. Peutzfield A. Indirect resin and ceramic system. Oper Dent 2001; suppl. 6: 153-176.
25. Reinhardt JW, Boyer DB, Stephens NH. Effects of secondary curing on indirect posterior composite resins. Oper Dent 1994 Nov-Dec; 19 (6): 217-220.
26. Swift EJ Jr, Brodeur C, Cvitko E, Pires JA. Treatment of composite surfaces for indirect bonding. Dent Mater 1992 May; 8 (3): 193-196.
27. Uçta li S, Wilson HJ, Zaimo lu L. Variables affecting the fracture toughness of resin-based inlay/onlay sys- tems. J Oral Rehabil 1993 Jul; 20(4): 423-431.
28. Valandro LF, Pelogia F, Galhano G, Bottino MA, Mallmann A. Surface conditioning of a composite used for inlay/onlay restorations: effect on muTBS to resin cement. J Adhes Dent 2007 Dec; 9 (6): 495-498.