Оптимизация реставрации передних окрашенных зубов с помощью керамических виниров

В настоящее время мы располагаем набором стоматологических техник и материалов, которые позволяют соблюдать ультраконсервативный подход при лечении измененных в цвете зубов. В результате оптические характеристики зуба становятся близкими к естественным. Для эстетической реабилитации при дисколорите передних депульпированных зубов первым вариантом лечения чаще всего становится внутреннее отбеливание. Однако стоит учитывать, что стабильность цветовой коррекции, получаемой при использовании такой методики, непредсказуема в долгосрочной перспективе. Керамические реставрации, кроме прочих преимуществ, маскируют рецидивы дисколорита, а также позволяют получить желаемую форму зуба. В данной статье представлен клинический случай решения серьезной эстетической проблемы пациента с использованием керамических виниров.

Изображение 1 – Пациент, здоровый 35-летний мужчина, обратился на прием с жалобами на неэстетический вид улыбки. Клиническое и рентгенологическое обследование выявило наличие неудовлетворительных композитных реставраций в области передних зубов, дисколорит 11 и 21 зубов с признаками некачественного эндодонтического лечения.

Изображение 2 – Исходный внутриротовой вид.

Изображение 3 – Исходный внутриротовой вид окклюзионных соотношений передних зубов.

Изображение 4 – Цветовой оттенок А4 по шкале Vita. Дисколорит от умеренного до выраженного с оранжево-коричневым тоном и высокой интенсивностью цвета – первая проблема, с которой пришлось иметь дело в обоих центральных резцах.

Изображение 5 – Было проведено повторное эндодонтическое лечение с удалением гуттаперчи до необходимого уровня.

Изображение 6 – Для калибровки нужной глубины удаления гуттаперчи использовался периодонтальный зонд. Материал был удален до уровня костного гребня, примерно на 3 мм глубже десневого края. Так было получено пространство для пломбировочного стеклоиономерного материала с целью защиты и уменьшения риска резорбции. Отбеливание происходит в цервикальной области, что наиболее благоприятно.

Изображение 7 – Были удалены все кариозные ткани. В качестве отбеливающего агента использовался 35% пероксид водорода в течение 4 сеансов с интервалами в 3-5 дней между ними. Сначала был создан небольшой консервативный доступ для оценки эффективности отбеливания. В более труднодоступных для отбеливания областях с темным окрашиванием было удалено большее количество тканей. Однако были приняты меры для предупреждения чрезмерной хрупкости зубов.

Изображение 8 – Для сохранения максимального количества химических ингредиентов внутри полости была выполнена временная реставрация с использованием самопротравливающегося адгезива.

Изображение 9 –Внутреннее отбеливание в сочетании с полным наружным отбеливанием (16% пероксидом карбамида в течение 2 часов на протяжение 20 дней) позволило получить удовлетворительный результат, за исключением правого верхнего центрального резца. Он, несомненно, представляет собой эстетическую проблему, требующую реставрации.

Изображение 10 – Имевшиеся композитные реставрации были заменены через две недели после проведения отбеливания.

Изображение 11 – Адгезивные композитные реставрации были выполнены на верхнем правом клыке и верхнем правом боковом резце.

Изображение 12 – Также были заменены реставрации в центральных резцах. Не было необходимости в применении штифтов, так как авторы посчитали, что осталось достаточное количество зубных тканей.

Изображение 13 – Сразу после замены реставраций в клинических условиях был изготовлен прямой макет реставрации для проверки эстетических контуров передних зубов.

Изображение 14 – Прямой макет реставрации послужил ориентиром для керамиста при изготовлении воскового моделирования.

Изображение 15 – Восковое моделирование было проверено в полости рта.

Изображение 16 – После проверки и обсуждения с пациентом возможной формы и контура зубов было принято решение изготовить полевошпатовые керамические виниры на оба верхних центральных резца и верхний левый резец.

Изображение 17 – Минимально инвазивное препарирование через макет реставрации.

Изображение 18 – Окончательный вид препарированных зубов. Обратите внимание, что правый центральный резец отличается по цвету от остальных зубов.

Изображение 19 – Небольшие реставрации III класса были сохранены при препарировании. Большая реставрация III класса была уменьшена во время более агрессивного препарирования в интерпроксимально-режущей области для профилактики чрезмерного истончения и потенциальной хрупкости зуба.

Изображение 20 – Керамист Oleg Blashkiv (Олег Блашкив) изготовил относительно тонкие (0,3 мм) полевошпатовые керамические виниры. Для маскировки оптического недостатка в пришеечной области верхнего правого центрального резца использовалась керамическая масса с большей опаковостью, интенсивностью цвета и флуоресцентностью.

Изображение 21 – Примерка керамики с водой для проверки цветовой интеграции.

Изображение 22 – Припасовка виниров после наложения коффердама.

Изображение 23 – Протокол подготовки керамических виниров: протравливание 9% фтористоводородной кислотой в течение 90 секунд.

Изображение 24 – Протокол подготовки керамических виниров: 37%фосфорная кислота для очистки.

Изображение 25 – Протокол подготовки керамических виниров: нанесение силана после ультразвуковой ванны.

Изображение 26 – Протокол подготовки керамических виниров: нанесение адгезива перед клиническими бондинговыми процедурами.

Изображение 27 – Окончательный результат через 4 недели после фиксации виниров. Хотя пришеечная область верхнего правого центрального резца не идеальна, она выглядит очень естественно. Вероятно, достигнутый результат лучше реставрации большого объема, при которой часто встречаются другие проблемы, такие как повреждение дентина, эффект оптического зонтика и более агрессивная обработка поддесневого края.

Изображение 28 – Естественная текстура, выполненная керамистом, также обеспечивает правильное отражение света.

Изображение 29 – Окончательный вид улыбки с несимметричным, но приятным и гармоничным результатом с точки зрения интеграции цвета и формы.

Заключение

Одновременное применение внутреннего отбеливания и керамических реставраций в описанном случае оказалось консервативным методом лечения с приятным эстетическим и функциональным результатом. Была получена естественная гармоничная улыбка пациента.

Авторы выражают благодарность доктору Rui Negrão и доктору Jorge André Cardoso за клиническое обучение, доктору Mário Moreira за повторное эндодонтическое лечение, керамисту Oleg Blashkiv за лабораторную работу.

Литература

1. Perdigão J, Frankenberger R, Rosa BT, Breschi L. New trends in dentin/enamel adhesion. Am J Dent. 2000 Nov;13(Spec No):25D–30D.
2. Attin T, Paqué F, Ajam F, Lennon AM. Review of the current status of tooth whitening with the walking bleach technique. Int Endod J. 2003 May;36(5):313–29.
3. Dietschi D. Nonvital bleaching: general considerations and report of two failure cases. Eur J Esthet Dent. 2006 Apr;1(1):52–61.
4. Cardoso JA, Almeida PJ, Fischer A, Phaxay SL. Clinical decisions for anterior restorations:the concept of restorative volume. J Esthet Restor Dent. 2012 Dec;24(6):367–83.