Трещина зуба: препарирование с использованием постепенно обрезаемой силиконовой матрицы

Синдром треснувшего зуба в витальных молярах может появиться под воздействием широкого спектра этиологических факторов, таких как случайное накусывание твердого предмета при жевании, парафункциональная активность, ятрогенные повреждения или обширные реставрации. Эти факторы не становятся причиной полного перелома структур зуба. Термин «синдром треснувшего зуба» был введен в 1964 году доктором Cameron, который заметил взаимосвязь между размером реставрации и появлением трещин в зубах. Этот термин означает частичную плоскостную линию перелома неустановленной глубины, перекрывающую значительную часть тканей зуба. Распространение трещины может затронуть пульпарную полость и/или периодонтальную связку.

Существует две характерные разновидности трещин в зубе по форме. При первом варианте трещина располагается централизованно и распространяется по направлению дентинных канальцев в сторону пульпы. При втором - трещина периферическая и может повлечь отлом бугров зуба. Давление на коронку зуба с «синдромом трещины» может привести к сепарации участков зуба, разделенных линией трещины. При этом в дентине возникает динамический поток жидкости в канальцах и стимулируются одонтобласты, что приводит к сужению канальцев и последующему прекращению активности одонтобластов. Как следствие, стимулируются ноцирецепторы пульпы. Попадание слюны вдоль линии трещины может повысить чувствительность на уровне дентина.

Бугры зубов-антагонистов действуют с расклинивающими силами. Особенно мезиально-небные бугры первых верхних моляров способны вызвать чрезмерную нагрузку на первые нижние моляры, а первые верхние премоляры получают такую нагрузку от вестибулярных бугров нижних первых премоляров.

План лечения зависит от места появления трещины и ее распространения, поэтому оценка влияния раздражителей, характера и продолжительности боли является самым важным фактором, который необходимо учитывать при принятии решения. Ранняя диагностика является наиболее значимым моментом при лечении синдрома треснувшего зуба, так как ограничивает распространение перелома и микропроницаемости тканей пульпы и периодонта.

В представленном клиническом случае описан бессимптомный витальный 46 зуб с синдромом трещины. В данном случае была изготовлена непрямая композитная реставрация на окклюзионной поверхности с перекрытием бугров. Зуб был подготовлен с использованием техники «постепенно обрезаемой матрицы» под абсолютной изоляцией. Благодаря этой методике можно добиться полного контроля препарирования и защиты дентина.

Исходная картина в день обращения. В 46 зубе определяется старая реставрация II класса неудовлетворительного качества, требующая замены. Первоначальный план лечения включал замену окклюзионно-дистальной композитной реставрации. При клиническом обследовании зуб не отвечал на воздействие механических и термических раздражителей.

Структура зуба после снятия реставрации и удаления кариозных тканей. На фотографии видна линия трещины в мезиально-дистальной плоскости с захватом мезиального краевого гребня. Причиной такой картины стало снижение устойчивости зуба к раскалыванию из-за разобщенности бугров вследствие образования значительной кариозной полости. На основании описанных данных стратегия лечения была пересмотрена и была выбрана непрямая реставрация с перекрытием бугров.

Для минимизирования риска полного разрушения зуба, сохранения оставшихся структур и предупреждения распространения трещины необходимо изменить подход к выбору реставрации в пользу непрямого метода с обязательной поддержкой бугров. Требуется реконструкция полости. На изображении показан зуб, протравленный, промытый и обработанный адгезивной системой (в 3 этапа) для немедленной герметизации дентина и защиты пульпы.

Дно полости и внутренние углы закрыты жидкотекучим композитом толщиной около 0,5 мм. Это делается с целью улучшения герметизации, защиты гибридного слоя и уменьшения напряжения усадки во время построения реставрации за счет низкого модуля эластичности.

Заполнение полости композиционным материалом обеспечивает сопротивление давлению и хорошую поддержку последующей непрямой реставрации. За счет отсутствия необходимости расширять дно и открывать пульповую камеру, полость остается достаточно узкой.

Удаление избытка композита с учетом анатомических ориентиров этого зуба и соседних зубов. Регулировка окклюзии проводится после снятия коффердама для предупреждения преждевременных контактов и достижения оптимальных фиссурно-бугорковых взаимоотношений.

Второе посещение. Полная изоляция с использованием длинного кольцевого кламмера (кламмер 27, Hu-Friedy) на втором нижнем моляре, что позволяет работать в широком операционном поле и обеспечивает удобный доступ для подготовки зуба.

С помощью отверждаемого силикона высокой плотности (Hard 80) для выполнения протокола окклюзионного препарирования была изготовлена «постепенно обрезаемая матрица». Она была укорочена до уровня экватора зуба с целью хорошей посадки, а с дистальной стороны обрезана в форме треугольника, чтобы кламмер не влиял на устойчивость, опору и ориентиры матрицы.

Поясним название «постепенно обрезаемая матрица». Во время продвижения от медиального края зуба к дистальному матрицу постепенно и последовательно обрезают с помощью скальпеля #11 в направлении от вестибулярной к язычной поверхности. Такая стратегия обеспечивает абсолютную устойчивость ориентиров и контроль во время препарирования. Этот подход отличается от традиционного протокола использования силиконовой матрицы высокой стабильностью припасовки и отсутствием необходимости устанавливать каждую предварительно подготовленную часть по отдельности.

Для начала препарирования зуба под полной изоляцией проводится первой обрезание матрицы на уровне мезиальной трети окклюзионной поверхности, постепенно перемещаясь к дистальной трети. Методика постепенного обрезания матрицы позволяет сохранить стабильность ориентиров.

По первому срезу матрицы начато препарирование только мезиальной трети окклюзионной поверхности. Глубина препарирования контролируется с помощью калибровочного цилиндрического бора диаметром 1,2 мм.

Второй срез матрицы сделан в средней трети окклюзионной поверхности, также в вестибулярно-язычном направлении. Таким образом, препарирование постепенно продвигается далее.

По второму срезу матрицы мы постепенно переходим к препарированию средней трети окклюзионной поверхности. Глубина препарирования контролируется за счет устойчивости матрицы, опирающейся на второй моляр. Можно отметить последовательное продвижение препарирования от мезиального к дистальному краю.

Третий и последний срез матрицы в дистальной трети окклюзионной поверхности.

По третьему срезу матрицы мы постепенно продолжаем препарировать дистальную треть окклюзионной поверхности. Ориентиры устойчивы за счет опоры матрицы на второй моляр.

Препарирование окончено. Соседние зубы защищаем с помощью металлических матриц и создаем периферический скос эмали для увеличения площади соприкосновения, расширения области адгезии, повышения стабильности реставрации и устойчивости на сдвиг.

Окклюзионный вид зуба после препарирования: видны периферическая эмаль и обработанный дентин. Выполнено консервативное наддесневое препарирование, с сохранением небольшого участка композитной реставрации. Дизайн препарирования построен в соответствии с самым простым подходом, базовой геометрией и наддесневой финишной линией для предупреждения краевого микроподтекания и проблем с периодонтальными тканями, а также с целью облегчения изоляции и удаления избытков цемента. Эффект муфты, периферическая эмаль и адгезивная технология позволяют сохранить значительно большее количество тканей зуба.

Непосредственная герметизация дентина, включающая применение трехступенчатой адгезивной системы с протравливанием и промыванием.

Удаление и инактивация ингибированного кислородом слоя с помощью водорастворимого глицеринового геля и светоотверждения в течение 40 секунд.

Профилактическая обработка щеткой с пемзой для очистки и дополнения действия глицерина.

Окклюзионный вид поверхности после герметизации дентина и элиминации ингибированного кислородом слоя. Все готово к снятию коффердама и получению окончательного оттиска.

Вид препарированных тканей сбоку после герметизации дентина.

Окклюзионный вид рабочей модели.

Вид рабочей модели с вестибулярной стороны.

Вид рабочей модели с язычной стороны.

Мезиально-вестибулярный вид рабочей модели.

Мезиально-язычный вид рабочей модели.

Непрямая композитная реставрации, выполненная в послойной технике: дентин А3, эмаль А2 и насыщенные ахроматические оттенки материала.

Окклюзионный винир толщиной приблизительно 1,2 мм.

Окклюзионное пространство для реставрации. Минимально инвазивный подход позволил сохранить здоровые ткани зуба.

Вестибулярный вид: видна окклюзионная поверхность и скос эмали.

Окклюзионный вид: заметно, что поверхность дентина герметизирована, и поэтому нет необходимости во временной реставрации.

Третье посещение. Полная изоляция для адгезивной цементировки.

Пескоструйная обработка частицами оксида алюминия зернистостью в 50 микрон.

Изоляция соседних зубов белой тефлоновой лентой.

Фиксация непрямой реставрации на композитный цемент двойного отверждения.

Удаление избытков цемента с помощью зонда и щеток, фотоотверждение в течение 40 секунд с каждой стороны.

Мезиально-вестибулярный вид после начальной полировки и удаления ингибированного кислородом слоя с фиксирующего агента.

Контрольная периапикальная рентгенография сразу после лечения показывает хорошее краевое прилегание реставрации.

Окклюзия, вид сбоку.

Окклюзионные контакты выверяются с использованием артикуляционной бумаги ACCU FILM II.

Оптическая интеграция окклюзионной реставрации: по форме и по цвету.

Окончательный вид реставрации.

Заключение

Синдром треснувшего зуба встречается у пациентов с третьего по пятое десятилетие жизни, как у мужчин, так и у женщин. Чаще всего поражаются вторые нижние моляры, затем первые нижние моляры и первые верхние премоляры. Линия трещины обычно проходит в мезиально-дистальной плоскости, но иногда также встречается ее язычно-вестибулярное расположение. Снижение прочности, резистентности к появлению трещин и ослабление структур зуба между буграми бывает вызвано реставрационными процедурами, такими как удаление кариозных тканей, препарирование полости и эндодонтическое лечение.

Выбор прямой или непрямой техники восстановления боковых зубов может представлять собой сложную задачу, при решении которой нужно руководствоваться биомиметическими, анатомическими, эстетическими и функциональными соображениями. Для повышения долговечности реставрации необходимо учитывать, что наддесневое препарирование с сохранением периферической эмали в будущем предотвращает микроподтекания и периодонтальные проблемы, облегчает посадку непрямой реставрации, упрощает изоляцию и удаление избытка цемента, а также обеспечивает идеальную окклюзионную ширину, что усиливает прочность на сжатие. Использование «постепенно обрезаемой матрицы» позволяет контролировать процесс препарирования. Благодаря герметизации дентина, адгезивной системе и участку прямой композитной реставрации, оптимизирована полость и поддерживается максимально высокий модуль упругости без учета планиметрии и механической ретенции. Адгезивная цементировка на композитный цемент, контроль окклюзионных контактов и надлежащая полировка реставрации позволили получить предсказуемый результат.

Литература

1. Linch C. McConnell R. The Cracked Tooth Syndrome. J Can Dent Assoc 2002; 68(8):470-5.
2. Hasan S. Singh K. Cracked Tooth Syndrome: Overview of literature. International Journal of Applied and Basic Medical Research, Sep-Dec 2015, Vol 5, Issue 3
3. Fichera G. Devoto W. Re D. Cavity Configurations for Indirect Partial- Coverage
4. Adhesive-Cemented Restorations. QDT 2006
5. Banerji S. Mehta B. Millar B. Cracked tooth syndrome. Part 1: aetiology and diagnosis. Br Dent J. 2010 May 22;208(10):459-63. doi: 10.1038/sj.bdj.2010.449.
6. Magne P. Oganesyan T. CT Scan–Based Finite Element Analysis of Premolar Cuspal Deflection Following Operative Procedures. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009 Aug;29(4):361-9
7. Geurtsen W. Hie Cracked-Tooth Syndrome: Clinical Features and Case Reports. Int J Periodontics Restorative Dent. 1992;12(5):395-405
8. Magne P. Silva S. Andrada M. Fatigue resistance and crack propensity of novel “super-closed” sandwich composite resin restorations in large MOD defects. Int J Esthet Dent. 2016 Spring;11(1):82-97
9. Sasse M. Krummel A. Klosa K. Kern M. Influence of restoration thickness and dentalbonding surface on the fracture resistance offull-coverage occlusal veneers made from lithiumdisilicate ceramic. Dent Mater. 2015 Aug;31(8):907-15. doi: 10.1016/j.dental.2015.04.017. Epub 2015 Jun 4.
10. Reuben H. Nathanson D. Initial misdiagnosis of tbe cracked tootb syndrome. A case report. Quintessence International" 10/1978
11. Pascal M. Schlichting L. Pires H. Baratieri LN. In vitro Fatigue resistance of CAD/CAM composite resin and ceramic posterior occlusal veneers. J Prosthet Dent. 2010 Sep;104(3):149-57. doi: 10.1016/S0022-3913(10)60111-4
12. Kahler W. The cracked tooth conundrum: terminology, classification, diagnosis, and management. Am J Dent. 2008 Oct;21(5):275-82
13. Schlichting LH1, Maia HP, Baratieri LN, Magne P. Novel-design ultra-thin CAD/CAM composite resin and ceramic occlusal veneers for the treatment of severe dental erosion. J Prosthet Dent. 2011 Apr;105(4):217-26. doi: 10.1016/S0022-3913(11)60035-8
14. Politano G, Fabianelli A, Papacchini F, Cerutti A. The use of bonded partial ceramic restorations to recover heavily compromised teeth. Int J Esthet Dent. Autumn 2016;11(3):314-36.
15. Magne P. Virtual prototyping of adhesively restored, endodontically treated molars. J Prosthet Dent. 2010 Jun;103(6):343-51. doi: 10.1016/S0022-3913(10)60074-1.
16. Browet S. Gedolle D. Precision and security in restorative dentistry: the synergy of isolation and magnification. Int J Esthet Dent 2017;12:172–185