Пошаговый протокол шлифовки и полировки

Мы часто обсуждаем проблемы и трудности восстановления зубов и выбора цвета для прямых композитных реставраций. Тем не менее, форма и текстура реставрации играют важную роль, как и выбор оттенка.

При создании прямой реставрации мы должны соблюдать поэтапный протокол для достижения эстетических, естественных и предсказуемых результатов. Этапы работы включают планирование лечения, подготовку зубов, адгезивные процедуры, послойное внесение материала, шлифовку и полировку готовой реставрации.

Естественные зубы богаты разнообразными небольшими особенностями строения, которые необходимо повторить в реставрации для ее хорошей интеграции в полости рта. Эти детали: длина, ширина, пропорции, отношения длины к ширине, контур, плоские области, доли, гребни, вертикальные бороздки, текстура, фаски истирания, толщина режущего края, линии переломов, перикиматы, контактные пункты и контактные поверхности, амбразуры, вогнутые небные поверхности и наличие пояска (цингулюма).

Таким образом, детали формы и текстуры становятся неотъемлемой частью интеграции реставрации с остальными естественными зубами и улыбкой пациента.

Во-первых, нужно определить тип поверхности естественных зубов пациента - уточнить есть ли специфическая текстура или поверхность гладкая без отличительных особенностей. Наблюдение за естественными зубами становится основополагающим для нас. Так мы можем понять, что должны воспроизвести в реставрации. Изучение передних зубов пациента под разными углами может дать богатую информацию о деталях формы и текстуры.

Если непосредственного наблюдения недостаточно или оно осложнено, можно использовать вспомогательные методы идентификации текстуры, например, серебряный порошок или артикуляционную бумагу, которые наносятся на вестибулярную поверхность естественного зуба. С помощью таких способов можно наблюдать различия между зонами высокого отражения света и зонами затемнений, более выпуклыми зонами и углублениями, более или менее детализированными.

Когда поверхность естественных зубов, которую нам нужно копировать, гладкая, клинический процесс воспроизведения упрощается, так мы должны будем выполнить меньшее количество шагов: уточнение формы, полировку и придание блеска.

Если мы желаем получить полированный и текстурированный зуб, можно разделить эту процедуру на четыре шага:

1. уточнение деталей формы;
2. деталей макротекстуры;
3. деталей микротекстуры;
4. придание яркости.

Форма реставрации

Первый шаг шлифовки и полировки включает проверку и/или коррекцию формы зуба. Форма отвечает за симметричные пропорции и интеграцию реставрацию с остальными зубами. Для проверки формы нужно определить угловые линии, которые отделяют плоскую область с большим отражением света (между угловыми линиями) от областей затенения, закругленных и лежащих за угловыми линиями.

Работая в промежутке между угловыми линиями, мы можем создавать оптические иллюзии более широких или более узких, более длинных или более коротких зубов, сохраняя фактические пропорции зуба. Поэтому, если мы хотим создать иллюзию, что зуб уже, нужно сблизить угловые линии, уменьшая плоскую область. С другой стороны, если мы хотим визуально расширить зуб, нужно раздвинуть угловые линии, расширив плоскую область.

Как правило, такая коррекция угловых линий и плоской области выполняется дисками средней зернистости или мелкозернистыми алмазными борами.

Далее необходимо очертить контур амбразур на режущем крае. Он может быть как прямым, так и изогнутым. Обычно дистальный угол коронки зуба более закругленный, чем мезиальный. В женской улыбке амбразуры режущего края, как правило, более округлые.

Контуры амбразур обычно формируются с помощью абразивных дисков. Почти все производители, выпускающие абразивные диски, предлагают четыре размера частиц, маркированных цветом. В процессе шлифовки мы обычно используем только диски с двумя промежуточными размерами частиц (например, диски Sof-Lex (3M) темно-оранжевого и светло-оранжевого цвета). Это связано с тем, что при использовании белее абразивного материала удаляется слишком большой слой композита, а при использовании менее абразивного материала можно добиться только усиления яркости композита.

Для завершения этапа уточнения деталей формы необходимо проверить и/или исправить вестибулярный контур реставрации, соблюдая переходы и наклоны между пришеечной, средней и режущей третями коронки. Эта процедура обычно выполняется алмазными борами средней и мелкой зернистости (в зависимости от количества композита, который нужно удалить).

Прежде, чем перейти к деталям макро- и/или микроструктуры, следует провести полировку апроксимальных поверхностей и удалить избытки композита с пришеечной области.

Межпроксимальная полировка выполняется штрипсами из наждачной бумаги. Они могут быть более или менее абразивными (например, Epitex, GC) в зависимости от количества материала на апроксимальных стенках, подлежащего удалению и полировке.

Если в области придесневых амбразур слишком большой избыток материала или есть необходимость их доработки, следует воспользоваться металлическими полировочными штрипсами. Они также отличаются по абразивности (например, от GC, Edenta, Intensive, Coltène и др.).

Излишки в пришеечной области реставрации могут быть удалены с помощью хирургического скальпеля № 12 (путем срезания от центра зуба) или с помощью специального инструмента Excesso (LM Art Excess).

После детализации формы и контура рекомендуется обработать реставрацию резиновой головкой или резиновым диском для сглаживания всей поверхности.

После коррекции формы, контура и объема реставрации, если мы хотим создать текстурированный зуб, приступаем к деталям макротекстуры.

Макротекстура

Детали макротекстуры можно разделить на две группы: вертикальная макротекстура и горизонтальная макротекстура.

Вертикальная макротекстура, особенно в верхних резцах, может быть названа вертикальными бороздками или «V-образными канавками». Эта макротекстура отображает рельеф, образованный тремя долями развития зуба (мезиальной, центральной и дистальной) и углублениями между ними (обычно называемыми бороздками). Эти вертикальные бороздки обычно более открыты по направлению к режущему краю и сужаются к пришеечной области, придавая углублению V-образную форму. Обычно имеются две вертикальные бороздки, из которых дистальная, как правило, длиннее мезиальной. Вертикальную макротекстуру формируют с помощью мелкозернистых алмазных боров на низкой скорости вращения.

Горизонтальная макротекстура более заметна в пришеечной трети и в области перехода ее к средней трети коронки. Она включает 2-3 небольшие, очень гладкие горизонтальные бороздки, которые находятся между угловыми линиями. На этом этапе обычно работают шаровидными мелкозернистыми алмазными борами на низкой скорости вращения.

После уточнения вертикальной и горизонтальной макротекстуры необходимо сгладить шероховатости после обработки композита борами. Для этого используют резиновые инструменты.

Существуют различные типы резиновых полиров для сглаживания макротекстуры в зависимости от объема работы и желаемой степени полировки.

Производители предлагают системы резиновых инструментов различной зернистости (например, Astropol, Ivoclar). Когда имеются в наличие инструменты с различной зернистостью, необходимо использовать всю систему, начиная с самых абразивных и заканчивая наименее абразивными полирами.

Резиновыми полирами нужно проходить по вертикальным и горизонтальным линиям, обозначенным ранее борами, до получения гладкой поверхности с плавными переходами от углублений к выпуклым участкам (долям).

После сглаживания макротекстуры приступаем к созданию вертикальной и горизонтальной микротекстуры (если она имеется в соседних естественных зубах).

Микротекстура

Вертикальная микротекстура представлена небольшими вертикальными канавками, обычно проходящими в центре вертикальных бороздок макротекстуры.

Горизонтальная микротекстура представлена тонкими горизонтальными линиями, проходящими от пришеечной области до режущего края вестибулярной поверхности. Эти линии, обычно называемые перикиматы, чрезвычайно тонкие и располагаются очень близко друг к другу.

На этом этапе следует использовать очень тонкий алмазный бор, расположенный под углом около 45 градусов к вестибулярной поверхности реставрации, прилагая очень легкое давление и совершая движения в одном направлении (от мезиального края к дистальному или наоборот).

После воссоздания микротекстуры поверхность композита нужно слегка сгладить. Можно использовать низкоабразивные резиновые полиры или спиралевидные инструменты, такие как Sof-Lex Spiral (3M ESPE) или ShapeGuard (Coltène). Кроме сглаживания композита и придания ему естественного вида, они также придают блеск реставрации. Если у естественного зуба не слишком яркая поверхность или низкий уровень блеска, после этого этапа обработку реставрации можно закончить.

Яркость и блеск

Чтобы закончить шлифовку и полировку и придать композиту блеск натуральной эмали, рекомендуется использовать алмазные пасты с мелкими частицами (менее 0,5 микрон) или пасты из оксида алюминия. Эти пасты применяются с войлочным диском или с мягкой щеткой, чтобы не поцарапать поверхность композиционного материала. Прилагая небольшое давление, совершают круговые движения на низкой скорости вращения (максимум 5000 оборотов в минуту).

Описанные выше этапы можно выполнять с подачей воды или без нее. Преимущество работы без водного орошения состоит в лучшей видимости деталей. В таком случае стоит использовать большое количество воды после каждого этапа для охлаждения зуба и промывания всех остатков материала, создаваемых инструментами.

Для точности воссоздания деталей рекомендуется работать на низкоскоростном угловом наконечнике.

В этой первой статье, посвященной шлифовке и полировке композитных реставраций, рассматриваются прямые реставрации на передних зубах. На изображениях продемонстрированы наиболее важные моменты идентификации поверхности и формы естественных зубов, пошаговый протокол создания соответствующей естественной текстуры и материалы, необходимые для работы.

Изображение 1 – Вид спереди зубов пациента. Наблюдение за естественными зубами становится основополагающим для нас. Так мы можем понять, что должны воспроизвести в реставрации.

Изображение 2 – Для прямых композитных реставраций форма гораздо важнее оттенка материала. Если изменить форму зуба, можно полностью изменить интеграцию реставрации.

Изображение 3 – Угловые линии определяют форму зуба.

Изображение 4 – Зубы со слабо выраженной текстурой и гладкой поверхностью. Наблюдение за передними зубами пациента под разными углами может дать нам богатую информацию о деталях формы и текстуры.

Изображение 5 – Зубы с богатой текстурой поверхности.

Изображение 6 – Горизонтальная макротекстура на центральных резцах.

Изображение 7 – Горизонтальная микротекстура (перикиматы) на передних зубах.

Изображение 8 – Один из материалов для идентификации текстуры – серебряный порошок.

Изображение 9 – Два метода идентификации текстуры: с помощью серебряного порошка и артикуляционной бумаги.

Изображение 10 – Полировочная система абразивных дисков Sof-Lex (3M).

Изображение 11 – Полировочная система абразивных дисков Diatech SwissFlex (Coltène).

Изображение 12 – Полировочная система абразивных дисков OptiDisc (Kerr).

Изображение 13 – Инструмент Excesso (LM Arte от Style Italiano) для удаления избытков композита в пришеечной области.

Изображение 14 – Межпроксимальная полировка выполняется штрипсами. Они могут быть более или менее абразивными (Epitex, GC).

Изображение 15 – Если в области придесневых амбразур слишком большой избыток материала следует воспользоваться металлическими полировочными штрипсами (GC).

Изображение 16 – Существует несколько наборов инструментов для окончательной обработки реставрации, которые позволяют воссоздать необходимую текстуру (например, Finishing Style от Style Italiano или Brilliant Dentistry от Diatech).

Изображение 17 – Некоторые из боров, которые можно использовать для создания деталей макро- и микротекстуры (Brilliant Dentistry от Diatech).

Изображение 18 – Мелкозернистым бором № 864 014 12F можно корректировать угловые линии, профиль вестибулярной поверхности и формировать детали макротекстуры.

Изображение 19 – Алмазным бором № 898 016 11ML можно корректировать профиль вестибулярной поверхности для удаления излишков композита.

Изображение 20 – Мелкозернистым бором № 801 023 F можно формировать горизонтальную макротекстуру в пришеечной трети зуба.

Изображение 21 – Мелкозернистым бором № 853 008 3.5XF можно формировать горизонтальную микротекстуру (перикиматы) и вертикальную микротекстуру.

Изображение 22 – Сглаживание поверхности композиционного материала следует проводить с помощью резиновых инструментов.

Изображение 23 – Когда имеются в наличие инструменты с различной зернистостью, необходимо использовать всю систему, начиная с самых абразивных и заканчивая наименее абразивными полирами.

Изображение 24 – Усовершенствованные резиновые полиры (Denstply).

Изображение 25 – Щетки из карбида кремния. Они могут использоваться для придания яркости реставрации, но при излишнем давлении способны поцарапать поверхность композита.

Изображение 26 – Для сглаживания и придания блеска поверхности можно использовать низкоабразивные резиновые полиры или новые спиралевидные инструменты, такие как Sof-Lex Diamond Spiral (3M ESPE) или ShapeGuard (Coltène).

Изображение 27 – Полировочные пасты должны наноситься с помощью войлочного диска или мягкой щетки, чтобы не поцарапать поверхность композита (например, Flexibuff, Cosmedent).

Изображение 28 – Для придания композиту блеска натуральной эмали, рекомендуется использовать алмазные пасты с мелкими частицами или пасты из оксида алюминия (например, полировочная паста Diashine Intra Oral).

Изображение 29 – Для воссоздания естественной формы зуба необходимо оценить угловые линии, контур амбразур режущего края и вестибулярный контур.

Изображение 30 – Для формирования макротекстуры зуба необходимо скопировать вертикальную макротекстуру (V-образные бороздки) и горизонтальную макротекстуру.

Изображение 31 – Для формирования микротекстуры зуба необходимо скопировать вертикальную микротекстуру и горизонтальную микротекстуру (перикиматы).

Изображение 32 – Для коррекции угловых линий после прорисовывания их карандашом можно использовать мелкозернистый бор № 864 014 12F под углом 45 градусов к поверхности зуба.

Изображение 33 – Коррекция угловых линий.

Изображение 34 – Коррекция вестибулярного контура.

Изображение 35 – Вестибулярный контур можно сформировать с помощью алмазного бора № 898 016 11ML последовательно в разных третях поверхности.

Изображение 36 – Контуры амбразур на режущем крае обычно формируют полировочными дисками (Sof-Lex или 3M диски темно-оранжевого и светло-оранжевого цвета).

Изображение 37 – Для формирования вертикальной макротекстуры (V- образных бороздок) можно использовать тонкозернистый бор № 864 014 12F, следуя карандашным линиям.

Изображение 38 – Для создания горизонтальной макротекстуры можно использовать тонкозернистый бор № 801 023 F.

Изображение 39 – После формирования деталей макротекстуры нужно очень аккуратно сгладить поверхность композита резиновыми инструментами.

Изображение 40 – Для формирования горизонтальной микротекстуры (перикиматов) можно использовать тонкозернистый бор № 853 008 3.5XF.

Изображение 41 – После создания деталей микротекстуры нужно сгладить поверхность композита очень мягкими резиновыми полирами, такими как спирали Sof-Lex Diamond (3M).

Изображение 42 – Для придания композиту блеска натуральной эмали, рекомендуется использовать алмазные пасты с мелкими частицами или пасты из оксида алюминия. Эти пасты применяются с войлочным диском или с мягкой щеткой, чтобы не поцарапать поверхность композиционного материала.

Изображение 43 – Окончательный результат прямой реставрации в виде винира из композита Filtek Supreme XTE, 3M после всех этапов шлифовки и полировки. Очень заметна высокая степень полирования и блеск поверхности композиционного материала, аналогичный такому в естественных зубах.

Изображение 44 – Окончательные детали текстуры.

Изображение 45 – Клинический пример упрощенной и предсказуемой последовательности шлифовки и полировки (случай 1).

Изображение 46 – Клинический пример упрощенной и предсказуемой последовательности шлифовки и полировки (случай 2).

Изображение 47 – Поверхностные детали прямой реставрации в виде винира после шлифовки и полировки.

Изображение 48 – Поверхностные детали прямой реставрации в виде винира после шлифовки и полировки.

Заключение

Последним этапом при создании прямых реставраций является шлифовка и полировка. Однако этот этап следует рассматривать как один из наиболее важных, позволяющих добиться настоящей естественной интеграции реставрации с соседними зубами. Чтобы хроматическая стабильность и состояние поверхности реставрации со временем хорошо сохранялись, крайне важно получить гладкую и полированную поверхность. Тем не менее, для максимально долгосрочного соответствия деталей формы, текстуры и яркости необходимо периодическое поддерживающее обслуживание реставрации, при котором оценивается состояние поверхности и блеска. В случае необходимости реставрацию следует повторно заполировать. Эту процедуру можно выполнять во время периодических консультаций по гигиене полости рта пациента. Композиционные материалы имеют некоторое ограничение долговечности, но применение правильной техники шлифовки и полировки позволяет увеличить срок службы композитной реставрации и максимально эффективно воспроизвести поверхность естественного зуба.

Литература

1. Manauta J, Salat A. Layers, An atlas of composite resin stratification. Chapter 10 Surface and polishing Quintessence Books, 2012
2. Gönülol N1, Yilmaz F. The effects of finishing and polishing techniques on surface roughness and color stability of nanocomposites. J Dent. 2012 Dec;40 Suppl 2:e64-70.
3. Fahl JR, N. (2011) Mastering Composite Artistry to Create Anterior Masterpieces - Part 2. Journal of Cosmetic Dentistry: 42-55, Winter.
4. Schmitt VL, Puppin-Rontani RM, Naufel FS, Nahsan FPS, Coelho Sinhoreti MA and Baseggio W. Effect of the Polishing Procedures on Color Stability and Surface Roughness of Composite Resins. ISRN Dent. 2011; 2011: 617672 published online 2011 Jul 11. doi: 10.5402/2011/617672
5. PMCID: PMC3169916.
6. Abzal MS, Rathakrishnan M, Prakash V, Vivekanandhan P, Subbiya A, Sukumaran VG Evaluation of surface roughness of three different composite resins with three different polishing systems.J Conserv Dent. 2016 Mar-Apr;19(2):171-4. doi: 10.4103/0972-0707.178703.