Пять значений адгезивной реабилитации (часть 1)

В последнее время мы много слышим о минимально инвазивной реабилитации, и когда дело доходит до передних зубов, мы иногда рекомендуем изготовление керамических виниров минимальной толщины.

Как и раньше, мы должны искать способы сохранить как можно больше неповрежденных структур зуба, насколько это возможно на каждом клиническом этапе для получения баланса между функцией и эстетикой с сохранением максимального количества эмали.

Адгезивная реабилитация передних зубов зачастую является дополнительной процедурой при более длительном и специализированном лечении, таком как комплексная реабилитация полости рта или ортодонтическое лечение.

Сохранение здоровых структур зуба и идеальный баланс между функцией и эстетикой – очень важные моменты при планировании лечения. Такое планирование может выполняться цифровым или стандартным способом, но всегда с акцентом на построение диагностического воскового моделирования с последующим переносом его в полость рта пациента с помощью макета реставрации.

Это позволяет правильно взаимодействовать врачу, керамисту и пациенту. Важно всегда привлекать пациента в процесс планирования, он может описать свои требования, что сделает более понятными его представления об эстетике и пожелания к окончательному результату.

Чтобы достичь наилучшего для пациента результата, крайне важно руководствоваться всей нашей чувствительностью, всегда пытаясь повторить созданное природой, но с высоким уровнем понимания.

Эта статья призвана осветить некоторые из клинических и лабораторных этапов с акцентом на деталях, которые могут иметь важное значение для окончательного результата.

Изображение 1 – Исходная ситуация. Пациент был направлен для эстетической реабилитации передних зубов после ортодонтического лечения.

План реабилитации включал изготовление керамических виниров на боковые и центральные резцы для закрытия межзубных пространств и улучшения эстетики.

Изображение 2 – Исходная ситуация. Обратите внимание на старую композитную реставрацию, которая нуждается в замене перед керамической реставрацией.

Старый композитная реставрация была заменена на новую (G-aenial, GC).

Изображение 3 – Для улучшения предсказуемости конечного эстетического результата в планирование лечения обязательно необходимо включать диагностическое восковое моделирование.

Восковое моделирование позволит изготовить макет реставрации, поможет при препарировании зубов, изготовлении временных реставраций, а также будет служить отправной точкой при общении с пациентом.

Изображение 4 – Важно изготовить восковой шаблон настолько точным по форме и текстуре, насколько это возможно. В таком случае пациент будет иметь наилучшее представление относительно окончательного результата.

Изображение 5 – Так как имеется небольшая дисгармония в пределах архитектуры десны (особенно в области 23 зуба), по восковому моделированию была изготовлена хирургическая шина. Это позволит во время операции ориентироваться на то, что было запланировано на восковом моделировании.

Изображение 6 – Макет реставрации изготовлен по диагностическому восковому моделированию. Использованный материал – бис-акриловая смола Protemp 4 A2 (3M ESPE).

Изображение 7 – Макет реставрации, изготовленный по диагностическому восковому моделированию.

Изображение 8 – Ориентиры на макете реставрации для препарирования зубов. Таким образом можно контролировать объем препарирования в соответствии с планируемой окончательной толщиной керамического материала.

Препарирование по 2 мм со стороны режущих краев.

Изображение 9 – Препарирование зубов закончено. Была проведена очень консервативная обработка зубов, так как в данном случае имелось необходимое пространство для керамического материала.

Каждый раз, как только это возможно, следует ограничиваться препарированием в пределах эмали.

Изображение 10 – Наложение ретракционной нити (Ultrapak, Ultradent) перед изготовлением оттисков из эластомера.

Изображение 11– Рекомендуется отправлять керамистам фотографии хорошего качества клинической ситуации. Особенно керамисту помогают достичь более естественного оптического результата керамики фотографии с цветовой шкалой и поляризованные фотографии (Smile Lite).

Изображение 12 – Оттиск отпрепарированных зубов из силикона (Imprint 4, 3M ESPE).

Изображение 13 – Этапы нанесения стоматологической керамики для воспроизведения оптических свойств тканей зуба.

Изображение 14 – Детализированный вид различных оптических свойств керамического результата.

Изображение 15 – Готовые керамические виниры (GC Initial, GC).

Изображение 16 – Видна полупрозрачность керамического винира для бокового резца.

Изображение 17 – Керамические виниры на гипсовой модели.

Можно видеть естественную полупрозрачность режущего края.

Изображение 18 – Детализированный вид используемой альвеолярной модели Геллера.

Изображение 19 – Альвеолярная модель Геллера с акриловыми штампами цвета субстрата.

Изображение 20 – Изготовление акриловых штампов из материала с оттенком, соответствующим цвету препарированных зубов, дает преимущества для зубного техника. Несмотря на то что прибавляется еще один этап к лабораторной работе, это обеспечивает лучший контроль оптического поведения керамики в зависимости от субстрата.

Изображение 21 – Штампы Геллера: полупрозрачный из акриловой смолы, белый из гипса и из акриловой смолы оттенка подлежащего зуба.

Изображение 22 – Сравнение оптических свойств виниров на белом гипсовом штампе и на штампе из акриловой смолы оттенка подлежащего зуба.

Изображение 23 – Сравнение оптических свойств виниров на полупрозрачном штампе из акриловой смолы и на штампе из акриловой смолы оттенка подлежащего зуба.

Изображение 24 – Первая примерка на глицерине.

После клинического осмотра мы вместе с пациентом обсудили ширину виниров и посчитали чрезмерными пропорции центральных резцов. Работа была отправлена в лабораторию на коррекцию.

Изображение 25 – Вторая примерка на глицерине.

Пациент доволен новой формой и пропорциями центральных резцов.

Изображение 26 – Сравнение между первой и второй примерками.

Изменилась только форма центральных резцов. Мы работали над угловыми линиями и резцовыми выемками, создавая иллюзию более узкого и пропорционального зуба.

Изображение 27 – После наложения коффердама десна осторожно отодвигается зажимом (#212) с целью обнажения границы препарирования.

Изображение 28 – После наложения коффердама зубы готовы к началу адгезивных процедур.

Изображение 29 – Примерка керамических виниров с наложенным коффердамом и зажимами.

Изображение 30 – Пескоструйная обработка зубов системой Cojet (3M ESPE).

После пескоструйной обработки зубы становятся максимально чистыми.

Изображение 31 – Нанесение фосфорной кислоты и адгезивной системы (OptiBond FL, Kerr) в пределах препарированных участков зубов.

Изображение 32– Для цементировки используется высоконаполненный жидкотекучий композит (G-aenial Universal flow, GC).

Засвечивание сначала с небной стороны, затем с вестибулярной.

Изображение 33 – Керамические виниры после цементировки и полировки краев (резиновой головкой для керамики).

Изображение 34 – Результат сразу после цементировки. Несмотря на использование коффердама, обратите внимание на благоприятное состояние десен.

Изображение 35 – Непосредственный результат после цементировки.

Изображение 36 – Поляризованная картина (Smile Lite) после цементировки керамических виниров. Обратите внимание на хорошую хроматическую интеграцию керамических реставраций с тканями соседних зубов.

Изображение 37 – Естественная интеграция керамических виниров.

Воспроизведенная форма и текстура позволяют получить правильную и естественную интеграцию реставраций.

Изображение 38 – Естественная интеграция керамических виниров.

Изображение 39 – Естественная интеграция керамических виниров.

Детали макро- и микроструктуры.

Изображение 40 – Окончательный результат керамических реставраций.

Изображение 41 – Окончательный результат керамических реставраций.

Изображение 42 – Интеграция керамических реставраций с окружающими структурами: зубами, деснами и губами.

Изображение 43 – Естественная интеграция керамических реставраций с окружающими структурами.

Заключение

При правильном планировании реставрационного лечения можно добиться весьма естественных эстетических результатов. Для достижения такого результата имеет значение каждый этап работы. Взаимодействие между различными специалистами также играет важную роль для получения хорошего результата. Не стоит забывать вовлекать пациента в процесс коммуникации.

В заключение можно сказать, что для надлежащей адгезивной реабилитации необходимо не только последовательно выполнять клинические процедуры, но и использовать все наши пять органов чувств для получения естественного эстетического эффекта.

Автор благодарит всю команду, которая работала над этим клиническим случаем, команду ортодонтов Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz, Ricardo Alves, João Rua, друга и керамиста Pedro Brito.

Литература

1. Devoto W, Direct and indirect restorations in the anterior area: a comparison between the procedures. QDT Yearbook 2003;26:127-138.
2. Belser UC, Magne P, Magne M, Ceramic laminate veneers: Continuous evolution of indications. J Esthet Dent 1997; 9: 197-207.
3. Calamia JR, Calamia CS, Porcelain laminate veneers: Reasons for 25 Years of success. Dent Clin N Am 2007:51: 399-417.