Пять значений адгезивной реабилитации (часть 2)

В стоматологии все чаще появляется необходимость использовать различные детали для достижения лучшей эстетически и функциональности окончательного результата. Кроме того, адгезивные системы в настоящее время позволяют сохранить больше натуральных тканей зуба.

Молодая пациентка обратилась на прием после окончания ортодонтического лечения для улучшения стоматологической эстетики передних зубов. Интраоральное обследование показало наличие межзубных пространств, которые нужно закрыть, значительные изменения формы и цвета имеющихся зубов, присутствие молочных зубов. Молочный зуб на месте клыка было решено заменить на имплант.

Можно было придерживаться различных подходов лечения: керамические реставрации или реставрации композитом. Тем не менее планирование лечения всегда будет одинаковым.

По сравнению с композиционными материалами керамика имеет преимущество в своей биологической совместимости и стабильности блеска и цвета. В описанном случае в связи с высокими эстетическими запросами пациентка решила сделать керамические виниры.

Мы хотим распределить важность правильного планирования между различными специальностями стоматологии и попытаться максимально сохранить ткани зубов в надежде получить надлежащий и естественный результат в эстетическом и функциональном плане.

Изображение 1 – Экстраоральная клиническая картина: пациентка обратилась для эстетической реабилитации в переднем отделе после прохождения ортодонтического лечения.

Изображение 2 – Интраоральная клиническая картина.

Изображение 3 – Фрагмент структуры зубов в передней области. Наблюдаются изменения формы и цвета.

Изображение 4 – После изготовления оттисков и проведения анализа улыбки, зубным техником изготовлено диагностическое восковое моделирование.

Изображение 5 – По восковому моделированию был сделан силиконовый индекс для изготовления макета реставрации. Макет является наилучшим способом для демонстрации эстетического плана лечения пациенту, потому что может визуализировать образ, близкий к окончательному результату. Для создания макета в этом случае мы использовали бис-акриловую смолу (Protemp 4, 3М).

Кроме того, макет реставрации позволяет предсказать пространство для реставрационного материала, необходимое в процессе обработки.

Изображение 6 – В тех случаях, когда пространство позволяет сделать реставрационные накладки на незатронутой эмали, мы должны использовать диск с грубой зернистостью (красный или черный Sof-Lex диск) для удаления апризматичной поверхности эмали и закругления острых углов.

Изображение 7 – Перед снятием оттисков на еще гидратированных зубах мы должны подобрать оттенок планируемых керамических реставраций. Выбор цвета необходимо проводить по такой же расцветке, которой пользуется керамист.

Использование соответствующего фотографического протокола помогает взаимодействовать с лабораторией.

Изображение 8 – Мы накладываем ретракционную нить #000 и #00 (Ultrapack, Ultradent) и делаем окончательный оттиск, который отправляется в лабораторию.

В этом случае мы должны также сделать оттиск импланта, поэтому изготавливаем его одновременно с оттиском всех зубов.

Изображение 9 – Припасовка циркониевого абатмента. С помощью ацетатного карандаша мы рисуем линию вдоль десневого края, чтобы обозначить для зубного техника, где располагается фактическая граница шейки, а также обозначаем избыток диоксида циркония в области режущего края, подлежащий удалению.

Изображение 10 – После того как мы отправили оттиски в лабораторию, зубной техник начинает изготавливать стеклокерамические виниры с некоторыми отличиями в опаковости (дентин, эмаль, эффекты). Использована стеклокерамика Creation.

Изображение 11 – Стеклокерамические виниры готовы.

Изображение 12 – Стеклокерамические виниры на гипсовой модели.

Изображение 13 – Детали структуры стеклокерамических виниров.

Изображение 14 – Стеклокерамические виниры, готовые к фиксации, на полевошпатовом/циркониевом абатменте.

Изображение 15 – Припасовка стеклокерамических виниров. На этом этапе проверяется оттенок фиксирующего цемента, посадка виниров и контакты.

Изображение 16 – После размещения абатмента импланта была проведена адгезивная обработка поверхности (9% фтористоводородная кислота на 90 секунд, промывание, 37% фосфорная кислота на 60 секунд, промывание, высушивание, аппликация силана, нанесение бонд-агента)

Мы пользуемся адгезивом ScotchBond Multi Propose.

Основная цель изготовления стеклокерамического винира на стеклокерамический абатмент – улучшение контролирования окончательного цвета фиксирующего цемента по сравнению с другими керамическими винирами.

Изображение 17 – Аппликация силана на абатмент.

Изображение 18 – Эту клиническую процедуру мы проводим в соответствии с методикой Pascal Magne, опубликованной в 2008 году.

Изображение 19 – Аналогичная адгезивная обработка была проведена для внутренней поверхности винира (9% фтористоводородная кислота на 90 секунд, промывание, 37% фосфорная кислота на 60 секунд, промывание, высушивание, аппликация силана, нанесение бонд-агента).

Для фиксации мы используем цемент Variolink Veneer.

Изображение 20 – После бондинга наносим глицериновый гель на края реставрации и полимеризуем светом в течение 20 секунд.

Изображение 21 – Перед снятием коффердама следует удалить избыток цемента по границам реставраций и провести полировку краев керамики.

Изображение 22 – Интраоральный вид сразу после снятия коффердама.

Изображение 23 – Интраоральный вид через пять дней после фиксации виниров.

Изображение 24 – Интраоральный вид через два месяца после фиксации керамических виниров.

Изображение 25 – Интраоральный вид натуральной опалесценции керамики.

Изображение 26 – Интраоральный вид через три года после фиксации керамических виниров.

Изображение 27 – Четыре года наблюдения после фиксации керамических виниров.

Изображение 28 – Четыре года наблюдения после фиксации керамических виниров.

Изображение 29 – Детали естественной интеграции керамических виниров с окружающими тканями: деснами и губами.

Изображение 30 – Интеграция новой улыбки на лице пациента через четыре года.

Изображение 31 – Естественная интеграция стеклокерамических виниров на лице пациентки через четыре года.

Заключение

Проведение надлежащего функционального и эстетического планирования с эффективным взаимодействием между стоматологом, керамистом и пациентом увеличивает шансы успешности и долговечности реставраций.

Автор благодарит всю команду, которая работала над данным клиническим случаем в Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz: это João Rua, Cátia Moreno, Helder Costa и Pedro Brito.

Литература

1. Devoto W. Direct and indirect restorations in the anterior area: a comparison between the procedures. QDT Yearbook 2003;26:127-138.
2. Belser UC, Magne P, Magne M, Ceramic laminate veneers: Continuous evolution of indications. J Esthet Dent 1997; 9: 197-207.
3. Calamia JR, Calamia CS, Porcelain laminate veneers: Reasons for 25 Years of success. Dent Clin N Am 2007:51: 399-417.
4. Magne P, Magne M, Jovanovic SA, An esthetic solution for single implant restorations - type III porcelain veneer bonded to a screw-retained custom abutment: A clinical Report. J. Prosthet Dent 2008;99:2-7.