Понимание эндодонтии: на каком уровне должен заканчиваться гуттаперчевый штифт

Автор материала Allan S. Deutsch, DMD. Статья впервые напечатана в информационном письме DE'sBreakthrough Clinical with Stacey Simmons, DDS

На протяжение многих лет ответ на этот вопрос оставался неоднозначным. Большинство школ и научных институтов утверждали, что гуттаперчевые штифты должны доходить до рентгенологической верхушки корня. Это самая дальняя точка корня, которая видна на рентгенограмме. Однако, когда мы поступаем таким образом, некоторые пациенты чувствуют дискомфорт и не могут нормально накусывать на эндодонтически пролеченные зубы. В таких зубах после пломбировки корневых каналов не наступает улучшение рентгенологической картины или даже появляется разрежение в периапикальной области. Поскольку литература по эндодонтии в недавнем прошлом была не в силах разрешить эту дилемму, мы винили в неудачах совокупность других факторов во время лечения.

С появлением электрического апекслокатора и последующих исследований, проведенных с его помощью, стало возможным понимание природы проблемы, ее причин и способов решения. Для того чтобы разобраться в чем дело, изначально необходимо разграничить три понятия:

• Рентгенологическая верхушка – самая дальняя точка корня, которая видна на рентгенограмме.
• Анатомическая верхушка – место входа сосудисто-нервного пучка в корень зуба.
• Апикальное сужение – самое узкое место в корневом канале (как правило, находится в 2 мм от анатомической верхушки).

В литературе в течение долгого времени появлялись ключи к разгадке, но никто не принимал во внимание эти важные ориентиры. Было установлено, что рентгенологическая и анатомическая верхушки зубов не совпадают более чем в 50% каналов. Не так давно El Ayouti и др. показали, что анатомическая верхушка была короче рентгенологической в 88% каналов, а в 5% разница между ними составляла более чем 2 мм. (1) В статье было указано, что в большинстве каналов, запломбированных до рентгенологической верхушки, филлер на самом деле выведен за пределы анатомического сужения. Вот в этом и кроется ответ на наболевшую клиническую задачу. Если рентгенограмма выглядит отлично и гуттаперча доходит до самой рентгенологической верхушки корня, так почему же тогда болит зуб? Оказывается, в реальности анатомическая верхушка не совпадает с рентгенологической, поэтому используемые инструменты слишком длинные и материал, обтурирующий корневой канал (гуттаперча и силлер), выходит за анатомическую верхушку.

• Рис 1. Показана разница между анатомической и рентгенологической верхушками корня.

На рисунке 1 видно, как файл вышел за анатомическую верхушку, чтобы достигнуть рентгенологической. На своем пути он прошел периодонтальную связку и участок костной ткани. По этой причине стоматолог измеряет неправильную рабочую длину инструментов. В результате мы получаем множество случаев постпломбировочных болей, как только проходит действие анестезии. Затем гуттаперча также выходит за анатомическую верхушку корня и запечатывается в связке и кости, что еще больше усугубляет положение. Не удивительно, что исцеление не происходит, а пациенты часто испытывают дискомфорт.

Теперь мы выяснили, что если гуттаперча достигает рентгенологической верхушки корня, она выходит за пределы зуба в периодонтальную связку (ПДС) и кость в 50–88% случаев. Данные литературы приходят к нам на помощь. Schaeffer и др. показали, что лучшие показатели достигаются, когда обтурация проводится не до апекса. (2) Многочисленные статьи утверждают, что для получения наилучшего результата корневой канал должен быть запломбирован, не доходя 2 мм до рентгенологической верхушки. (3-8)

• Рис 2. Фотография зуба с гуттаперчей, выведенной за анатомическую верхушку корня. Но штифт не достигает рентгенологической верхушки.

Следующий вопрос, который мы рассмотрим, почему именно 2 мм? Потому что анатомическая верхушка обычно располагается на расстоянии 0–2 мм от рентгенологической. Исходя из этого, граница гуттаперчи должна быть у анатомической верхушки корня, чтобы предупредить выход филлера в околокорневые ткани. На рисунке 2 показана гуттаперча, выведенная за анатомическую и не доходящая до рентгенологической верхушки. На рентгенограмме канал будет выглядеть обтурированным не до рентгенологической верхушки, однако, гуттаперча будет проходить через связку и кость. Не очень благоприятная ситуация.

• Рис 3. Рентгенограмма моляра с файлом в канале для измерения рабочей длины и тот же зуб с инструментом под другим углом.

На рисунке 3 показана рентгенограмма моляра с измерительным файлом в канале. Под одним углом кажется, что файл идеально доходит до рентгенологической верхушки. А в реальном виде заметно, что он выведен примерно на 1–2 мм за анатомическую верхушку. На рисунке 4 представлена фотография того же зуба, наглядно показывающая, что анатомическая верхушка в действительности на 1–2 мм ниже рентгенологической.

• Рис 4. Фотография того же зуба доказывает, что анатомическая верхушка в реальности на 1–2 мм ниже рентгенологического апекса (измерительный файл выведен за анатомическую верхушку).

Теперь мы знаем, что для успешного лечения граница гуттаперчевого филлера должна быть у анатомической верхушки корня. Существует только один прибор, который способен найти этот анатомический ориентир, – это современный апекслокатор. Апекслокаторы последних поколений, которые появились в последние десятилетия, очень точны. Для работы необходимо изучить инструкцию конкретного аппарата. Каждый апекслокатор по-разному промаркирован и регистрирует сужение и анатомическую верхушку в различных положениях на своей шкале считывания. Анатомическое сужение – это самое узкое место корневого канала (рисунок 5), которое обычно находится на расстоянии примерно 0,5–1 мм от анатомической верхушки корня.

• Рис 5. Фотография, на которой отмечены сужение (С) и анатомический апекс корня (АА).

Обобщая и сопоставляя всю приведенную информацию, мы пришли к следующему выводу: для достижения максимального качества эндодонтического лечения с минимумом послеоперационных осложнений необходимо обтурировать канал до уровня между сужением и анатомической верхушкой. На рисунке 6 эта зона выделена зеленым цветом.

• Рис 6. Для максимального качества лечения и минимума осложнений обтурация должна проводиться до уровня между сужением и анатомической верхушкой. Эта зона выделена зеленым цветом.

В клинических условиях мы, как стоматологи, должны изменить свою концепцию эндодонтической красоты. Оптимальной обтурацией корневого канала больше не должна считаться гуттаперча, доведенная до рентгенологической верхушки корня. Для максимального успешного лечения предпочтительнее пломбировка, при которой филлер заполняет канал, не доходя до рентгенологического апекса на 0–2 мм.

Об авторе

Allan S. Deutsch, DMD, проводит лекции более чем на 250 международных и региональных площадках и соавтор более чем 250 статей главных стоматологических журналов. Он получил 19 патентов на совместное изобретение ротаторных методов эндодонтической обтурации, инструментария, постов и композиционных систем, а также лазерных наконечников. S. Deutsch, как основоположник крупнейшей эндодонтической практики в Манхеттене, благодаря более чем 35-летнему опыту клинической работы, считается одним из первых авторитетов в своей области. В настоящее время он является доцентом клинической эндодонтии в Колумбийском Университете в Нью-Йорке. Dr. Deutsch – соучредитель Hands-On Dental Education Center (HODEC) – практического стоматологического образовательного центра, который призывает стоматологов широкого профиля и эндодонтистов модернизировать и совершенствовать свои навыки. Он является исполнительным вице-президентом, содиректором стоматологических исследований и соучредителем Essential Dental Systems (EDS) – компании-производителя стоматологических материалов в городе Южная Хакенсак, Нью-Джерси. Истоки компании берут свое начало в желании совершенствования продукции по вопросам, затронутым в лекциях Dr. Deutsch и актуальным в ежедневной практике. Dr. Deutsch получил степень DMD на стоматологическом факультете Университета Тафтса в 1973 году. Прошел стажировку во Французском и Поликлиническом госпитале (1973–1974) и окончил аспирантуру на стоматологическом факультете Колумбийского Университета(1974–1976) по специальности эндодонтия. Dr. Deutsch является членом Американской стоматологической ассоциации, Американской ассоциации эндодонтистов, Академии общей стоматологии, Нью-Йоркского стоматологического общества, Стоматологического общества первого дистрикта, Исследовательского общества Sigma Xi, Стоматологического братства Альфа Омега, Американского общества лазерных и передовых технологий в стоматологии. Он также является членом Американского колледжа стоматологии (FACD).

Литература

1. El Ayouti A, Hulber-J M, Judenhofer MS, Connert T, Mannheim JG, Dipl-Ing, Lost C, Pichler BJ, Von Ohle C. Apical vonstriction: Location and dimensions in molars-A micro-computed tomography study. J Endod. 2014;40:1095-1099.
2. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determining the optimal obturation length: A meta-analysis of literature. J Endodon. 2005;31:271.
3. Kojima K, Inamoto K, Nagamatsuk K, Hara A, Nakata K, Morita I, Nakagaki H, Nakamura H. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A meta-analysis. Oral Surg, Oral Med, Oral Path. 2004;97:95-99.
4. Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature-Part 2. Influence of clinical factors. Inter Endod J. 2007;41:6-31.
5. Peak JD, Hayes SJ, Bryant ST, Dummer PM. The outcome of root canal treatment. A retrospective study within the armed forces (Royal Air Force). Br Dent J. 2001;190:140-144.
6. Chandra A. Discuss the factors that affect the outcome of endodontic treatment. Aust Endod J. 2009;35:98-107.
7. Gomes AC, Nejaim Y, Silva AIV, Haiter-Neto F, Cohenca N, Zaia AA, Silva EJNL. Influence of endodontic treatment and coronal restoration on status of periapical tissues: A cone-beam computed tomographic study. J Endod. 2015;41:1614-1618.
8. Ricucci D, Russo J, Rutbert M, Burleson J, Spangberg L. A prospective cohort study of endodontic treatments of 1,369 root canals: Results after 5 years. OOOE. 2011;112:825-842.