Композитное моделирование с использованием ультратонкого шпателя

Для создания совершенной эстетики реставраций необходимо тщательное моделирование, точный подбор цвета и правильная форма. Для аккуратного моделирования композиционного материала разработаны специальные средства. На рынке представлено множество подходящих инструментов для обработки композита. В некоторых наборах для композиционного моделирования можно найти ультратонкий шпатель. Он входит не во все наборы, так как это очень тонкий инструмент, но, по мнению большинства экспертов, работающих с композитами, его преимущества превосходят недостатки.

В состав набора LM Arte (LM instruments, Финляндия) входит ультратонкий шпатель, более тонкий, чем большинство других, представленных на рынке. В этой статье отмечены преимущества моделирования тонким шпателем, таким как Applica (тонкий шпатель из набора LM), на примере прямой реставрации передних зубов для изменения улыбки пациента после ортодонтического лечения. Название инструмента имеет итальянское происхождение (Applica), но оно понятно на международном уровне, так как похоже на английское слово «применять», что связано с функцией шпателя.

Сообщество StyleItaliano поддерживает стоматологию высокого качества, соответствующую осуществимым и воспроизводимым протоколам лечения, с умеренной стоимостью для пациентов, избеганием чрезмерного лечения и контролированием затрат времени на манипуляции. Прямые реставрации от руки для восстановления улыбки в одно посещение с использованием одного композиционного материала – хороший пример такой философии. В данном конкретном случае продемонстрировано, как выбор правильного материала с определенной опаковостью в сочетании с точным композитным моделированием и получением четкой формы позволяет добиться в одно посещение приемлемого эстетического результата как для пациента, так и для врача.

Изображение 1 – Вид после снятия ортодонтических брекетов. После изучения клинической картины был составлен план восстановления улыбки с помощью прямой реставрации от руки в одно посещение. Было принято решение несколько изменить форму зубов, добавив правильную выпуклость проксимальных стенок, закрыв тем самым диастему.

Изображение 2 – Вид через несколько дней после восстановления улыбки с помощью композита. Лечение в одно посещение является самым быстрым из существующих протоколов в стоматологии. Когда нужны небольшие изменения, а практикующий врач имеет большой опыт в области работы с композитом и хорошее знание анатомии, реставрацию можно выполнить от руки без помощи воскового моделирования и силиконового шаблона. Силиконовый шаблон бывает даже неудобен в случае небольшой диастемы, как в описанном примере.

Изображение 3 – Пациентка после снятия брекетов. Десневой край был раздраженным и воспаленным из-за самой процедуры снятия брекетов, а также из-за неудовлетворительной гигиены во время ортодонтического лечения. Пациентке была предложена временная ретенционная конструкция для предупреждения смещения зубов и проведено лечение десен 0,12% хлоргексидином в течение 1 недели до композитной реставрации. Восстановление улыбки заняло одно посещение и длилось 3 часа.

Изображение 4 – Пациентка осталась очень довольна своей новой улыбкой, что очень воодушевило стоматологическую команду.

Изображение 5 – Как можно заметить на изображениях, после эстетического восстановления меняется даже линия улыбки. Обратите внимание, на фотографиях до лечения уголки губ направлены книзу, потому что пациентка пытается скрыть свои зубы при улыбке. Для удержания губ в таком положении напряжены мышцы. В то же время после лечения улыбка полностью изменилась. Когда пациентка чувствует себя расслабленно, ее улыбка выглядит естественно и линия улыбки правильная.

Изображение 6 – Счастливый и довольный пациент – это основная задача каждого врача, поэтому простые, но хорошо выполненные методы необходимы в стоматологии.

Изображение 7 – Интраоральный вид перед проведением композитной реставрации.

Изображение 8 – Изоляция сначала от средней линии дистально с одной стороны, а затем после фиксации коффердама с помощью кламмера переходим на другую сторону.

Изображение 9 – Изолированное поле от первого премоляра справа до первого премоляра слева с использованием 2 кламмеров на премолярах (W2A) и коффердама (средней опаковости, Nic Tone). Коффердам правильно наложен с помощью тонкого шпателя и потоком воздуха из пустера.

Изображение 10 – Очищение зубов от зубного камня, налета или остатков адгезива острым инструментом Excesso из набора LM Arte (LM instruments, Финляндия) перед началом адгезивных процедур.

Изображение 11 – Для создания хорошей поверхности для адгезии мы использовали очень тонкий абразивный жесткий Sof-Lex диск темно-оранжевого цвета (3M).

Изображение 12 – Размещение матриц для проведения этапов бондинга.

Изображение 13 – Матрицы установлены на свои места для изоляции соседних зубов во время проведения адгезивной техники. Лицевая сторона матриц обращена кнаружи для улучшения обзора.

Изображение 14 – Нанесение красного протравливающего геля (37% ортофосфорная кислота). Как правило, фосфорная кислота в концентрации от 30 до 40% предусмотрена для обработки поверхности эмали (Silverstone, 1974). Первоначальное время протравливания эмали составляло 60 секунд. Тем не менее некоторые исследования показали, что 15-секундное травление дает аналогичное строение поверхности и прочность связи (Barkmeier и др., 1986). Процедура включает в себя раздельное травление для обеспечения селективного растворения центральной и периферической части эмалевых призм, что обеспечивает микропористость, в которую затекает смола, образуя механическую адгезию к эмали после полимеризации. Эта манипуляция практически полностью устраняет микроподтекания на границе зуб/реставрация (Retief и др., 1982). Мы протравливали эмаль в течение 15 секунд.

Изображение 15 – После промывания и высушивания протравленные поверхности становятся беловатыми и матовыми.

Изображение 16 – Наносим слой адгезива, даем ему время проникнуть в протравленную поверхность эмали, осторожно продувая воздухом.

Изображение 17 – Полимеризуем в течение 60 секунд. Даже если в инструкции рекомендуется полимеризация в течение 20-40 секунд в зависимости от используемого адгезива, мы предпочитаем продлить время полимеризации, чтобы быть уверенными, что адгезив полностью отвержден, так как этот слой будет удерживать всю реставрацию. Как правило, мы полимеризуем адгезив 60 секунд.

Изображение 18 – Нанесение первой порции композита.

I преимущество тонкого шпателя

Он позволяет врачу быть точным при моделировании проксимальных стенок передних или боковых зубов. Особенно при небольшой диастеме, как в показанном примере, утонченная рабочая часть тонкого шпателя позволяет стоматологу войти в интерпроксимальное пространство, придавая точную форму проксимальной стенке. Таким образом, она позволяет проводить моделирование в узком пространстве даже с передвижением из стороны в сторону.

Изображение 19 – Можно заметить не очень хорошую адаптацию композита в пришеечной области 11 зуба. Щеточка из натуральной щетины помогает адаптировать композит с вестибулярной стороны, но в пришеечной и межзубной области более удобно наносить композит небольшим и тонким шпателем.

Изображение 20

II преимущество тонкого шпателя:

Адаптацию композита в пришеечной области практически невозможно правильно выполнить без использования небольшого и тонкого шпателя.

Изображение 21

III преимущество тонкого шпателя:

Моделирование межрезцового угла также легче выполнить с помощью тонкого шпателя. Тонкий инструмент хорошо проходит в маленькие пространства, как показано на изображении, и работает аналогичным образом, как и при моделировании проксимальных стенок.

Изображение 22

IV преимущество тонкого шпателя:

Точное моделирование режущего края даже в случае, когда имеется достаточное пространство и режущий край может быть оформлен любым обычным шпателем. Инструмент Applica из набора LM Arte очень эластичен, благодаря этому он позволяет врачу работать аккуратно и чувствовать давление, прикладываемое при адаптации композита к тканям зуба.

Изображение 23 – Реадаптация композита к зубу щеткой с естественной щетиной перед полимеризацией.

Изображение 24 – Мы проводим полимеризацию каждого слоя в течение 20 секунд, так как работаем с небольшими слоями.

Изображение 25 – Мезиальная проксимальная стенка и резцовый угол выполнены и полимеризованы.

Изображение 26 – Переходим к дистальной проксимальной стенке. Здесь следует отметить, что Applica из LM Arte набора очень гибкий инструмент, поэтому при нанесении композита непосредственно из шприца для предупреждения потери материала желательно использовать менее эластичный инструмент, например, Modella от LM Arte. В дальнейшем предлагается перейти к тонкому шпателю для моделировки композита.

Изображение 27

V преимущество тонкого шпателя

Он эффективен при осторожном сглаживании композита и дает высокоточный результат, так как увеличивает тактильную чувствительность врача.

Изображение 28 – Мы восстановили дистальный угол также с помощью тонкого шпателя.

Изображение 29 – Кисть облегчает адаптацию композита к поверхности зуба.

Изображение 30 – 20-секундная полимеризация каждого слоя, так как материал наслаивается постепенно. Окончательная полимеризация проводится в течение 40 секунд.

Изображение 31 – Металлическая штрипса для шлифовки и финирования проксимальных стенок.

Изображение 32 – Финишная обработка реставрации алмазным бором на низкой скорости (набор Finishing style, StyleItaliano by Komet). Белая пыль должна покрывать всю реставрацию, чтобы мы были уверенными, что вся поверхность обработана.

Изображение 33 – Начальная полировка композита желтым Soft-Lex диском (3M).

Изображение 34 – Soft-Lex штрипсы (3M) для окончательной обработки проксимальных поверхностей.

Изображение 35 – Золотое правило для множественных реставраций: закончить один зуб прежде, чем приступать к следующему. Такой подход облегчает весь процесс восстановления улыбки.

Изображение 36 – Повторение всех описанных клинических шагов для 11, 21, 22 и 12 зубов.

Изображение 37 – После нанесения слоев композита проводится финишная обработка деталей. Мы отметили резцовые углы и прошли по ним дисками.

Изображение 38 – Окончательный блеск достигается с помощью алмазной пасты (Diamond Twist SCL, Premier) с использованием щетки из козьей щетины.

Изображение 39 – Достижение максимальной эстетики передних зубов возможно с применением композита со средней степенью опаковости. На контрольной фотографии представлен вид через несколько дней после реставрации.

Заключение

Композитные реставрации для изменения улыбки более экономичный вариант по сравнению с керамическими конструкциями. Поскольку эта процедура обратима, есть возможность легко модифицировать, корректировать или изменить форму непосредственно в полости рта пациента. А если в будущем пациент выберет керамические виниры, композит не доставит неудобств. Выбор одной композитной массы позволяет выполнить множественные реставрации за небольшой промежуток времени и сосредоточиться на моделировании и формировании. При моделировании композита важно выбрать подходящие инструменты. Тонкий шпатель Applica из комплекта LM-Arte (LM, Финляндия) необходим для адаптации материала в узких пространствах, как в описанном случае. Когда вы привыкнете пользоваться таким тонким и хрупким инструментом, скорее всего, вы будете использовать его при каждой реставрации. Для ухода за этим шпателем требуется особое внимание со стороны стоматологического персонала, так как он очень тонкий и нежный. К деликатному инструменту следует относиться осторожно, и это нужно объяснить ассистентам и персоналу, отвечающему за очистку инструментов.

Хотя существуют и могут быть использованы для отдельных эстетических ситуаций другие более сложные методы композитных многослойных реставраций, упрощенный подход с правильным подбором одной массы по цвету и опаковости и воспроизведением основных анатомических элементов зуба часто позволяет добиться весьма приемлемых эстетических результатов.

Литература и ссылки

1. Manauta J, Salat A. Layers: An Atlas of Composite Resin Stratification. 2012 Quintessence publishing.
2. Mangani F, Putignano A. Cerutti A. Guidelines for Adhesive Dentistry: The key to success. 2009 Quintessence publishing.
3. http://www.styleitaliano.org/diastema-tips-and-tricks
4. Silverstone LM: Fissure sealants: Laboratory studies. Caries Res 8: 2-26, 1974.
5. E, Gwinnett AJ: Effects of 15 vs 60 second enamel acid conditioning on adhesion and morphology. Oper Dent 11: 111-116, 1986Barkmeier WW, Shaffer S
6. Retief DH, Woods E, Jamison HC: Effect of cavosurface treatment on marginal leakage in class V composite resin restorations. J Prosthet Dent 47: 296-501, 1982.
7. http://www.lm-dental.com/sites/default/files/materials/lmarte_drkida_final.pdf
8. http://www.lm-dental.com/products/hand-instrumentation/restoration/instruments-for-esthetic-restoration/lm-arte-applica
9. http://www.lm-dental.com/sites/default/files/materials/lmarte_article_posterior_en_low.pdf
10. http://www.lm-dental.com/sites/default/files/materials/lmarte_article_en_lowflat.pdf
11. Fahl N, Jr. (2012) Single-shaded direct anterior composite restorations: a simplified technique for enhanced results Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(2) 150-154.
12. Vargas M (2011) Clinical Techniques: Monocromatic vs. Polycromatic layering: how to select the apporpiate technique ADA Professional product Review 6(4) 16-17.
13. Ryan EA, Tam LE & McComb D (2010) Comparative translucency of esthetic composite resin restorative materials Journal Canadian Dental Association 76 a84.