Техники протезирования винирами: минимально инвазивная и неинвазивная

На сегодняшний день прошло уже более 20 лет с того момента, как врачи начали использовать виниры, протезирование которыми не требует предварительного препарирования.

Идеология минимально инвазивного препарирования заключается в сохранении эмали и тем самым достижении наилучшего бондинга реставрации к ее поверхности. Однако ситуации, в которых данная техника действительно может быть использована, должны тщательно отбираться. К таким случаям могут быть отнесены зубы, требующие наращивания дополнительного объема или же зубные ряды, имеющие тремы и диастемы.

Измененные в цвете зубы и потому, требующие дополнительной редукции тканей, наоборот, не являются кандидатами для использования данной техники, даже не смотря на ранее проведенное отбеливание.

Данная идеология так же подразумевает нанесение дополнительного слоя керамики, толщина которого, независимо от бренда и типа керамики, должна составлять не более 0.5 мм.

Идея протезирования без препарирования стала настолько часто встречаема и популярна, что термином «без препарирования» начали пользоваться фирмы-производители с целью привлечения внимания потребителей к своей продукции.

Существуют и противоположные мнения относительно данной методики. Но несомненным остается тот факт, что бондинг виниров должен осуществляться именно к эмали зуба, и к этому должен стремиться каждый практикующий врач.

В данной статье будут представлены три случая протезирования винирами, иллюстрирующие результаты применения техники минимально инвазивного препарирования.

Протоколы и наборы инструкций также будут представлены в каждом из клинических случаев. Первый клинический случай показывает протезирование без препарирования, результат которого сохраняется уже на протяжении 3 лет. Однако автор подчеркивает , что лучшей альтернативой методике «без препарирования» является методика минимального препарирования, которая позволяет облегчить процессы производства и фиксации конструкций, а так же увеличить их долговечность. Лабораторная часть всех трех клинических случаев была выполнена Lamberto Villani, Oral Design, Dubai.

Протоколы и инструкции:

1. Зубы должны находиться в правильном положении.
2. Выпуклость проксимальных поверхностей зубов не должна быть сильно выраженной.
3. Естественный оттенок зубов пациента должен быть близок к желаемому. Если же вы хотите сделать зубы белее, то проведите отбеливание заранее.
4. Форма зубов должна быть более квадратной, а не треугольной.
5. В случае наличия рецессий и планирования их устранения, шансы на успешное использование данной техники снижаются, так как в таком случае переход коронки в корень зуба становится более выраженным.
6. Прозрачные цементы для фиксации обеспечивают наиболее предсказуемый результат.

Преимущества:

1. Сохранение тканей зуба.
2. Наилучшее сцепление реставрации с поверхностью зуба, которое вы бы могли получить, поскольку бондинг осуществляется к поверхности эмали.
3. Отсутствие послеоперационной чувствительности.
4. В большинстве случаев нет необходимости в изготовлении временных конструкций.
5. Нет необходимости в обезболивании.
6. Большая удовлетворенность пациентов: «WOW» фактор.

Недостатки метода:

1. Не является методом выбора для коррекции сильно выраженной скученности.
2. Не показан в зубах с выраженной выпуклостью проксимальных стенок.
3. Не может обеспечить значительной перемены в цвете, помните, что для изменения оттенка на один тон нам нужен слой керамики в 0,2 мм.
4. Сложный этап фиксации.
5. Требует дополнительных вложений, за счет дороговизны изготовления конструкций.

Клинический случай №1

Фото 1. Клинический случай №1

Женщина 45 лет без признаков поражения пародонта, обратилась к нам с просьбой сделать ее зубы не только светлее, но и немного длиннее, а стершийся зуб 2.2 и зуб 1.1 более симметричными соответствующим зубам противоположной стороны. Кроме этого она хотела избавиться от промежутков между зубами, и устранить черный треугольник между центральными резцами верхней челюсти. Ознакомившись с предложенными планами лечения, и оценив изготовленный мок-ап, пациент согласилась на протезирование керамическими винирами. Целями ортодонтического лечение, была протрузия верхних резцов, устранение перекрестного прикуса и создание места для организации короткого резцового пути даже при условии удлинения зубов керамическими винирами. При протезировании мы не производили препарирования. Для ретракции десен мы использовали технику двойной нити: сначала в десневую бороздку была уложена тонкая нить Ultrapak (Ultradent), а поверх нее более толстая. Получение оттисков производилось в один этап при помощи материала Impregum. В данном случае мы не изготавливали временные конструкции. Виниры из полевошпатной керамики были изготовлены на разборной огнеупорной модели (прим. Refractory Die Technique подразумевает изготовление отдельных огнеупорных штампов ). Протокол фиксации виниров был следующим: поверхность керамических виниров была протравлена 9,7% плавиковой кислотой в течение 90 секунд, затем очищена при помощи наложения 37% ортофосфорной кислоты в течение 2 минут и погружения в ультразвуковую ванночку со спиртом в течение 5 минут. После этого на поверхность был нанесен силант. После наложения коффердама и проверки качества изоляции зубы были пескоструйно обработаны при помощи частиц оксида алюминия размером 50 микрон. Затем их поверхности были протравлены ортофосфорной кислотой в течение 15 секунд и тщательно очищены водой в течение такого же времени. Виниры были зафиксированы на зубы 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3 и 4.1 при помощи прозрачного цемента (RelyX Veneer Cement, 3M ESPE).

Фото 2. Вид до лечения.

Фото 3. Перекрестный прикус слева.

Фото 4. Вид зубов после ортодонтического этапа и курса домашнего отбеливания.

Фото 5. Мок-ап, изготовленный прямым способом, является эффективным методом, облегчающим как визуализацию конечного результата, так и коммуникацию с лабораторией.

Фото 6. Виниры из полевошпатной керамики были изготовлены на разборной огнеупорной модели (прим. Refractory Die Technique подразумевает изготовление отдельных огнеупорных штампов).

Фото 7. Примерка виниров «без препарирования»: на данном этапе заметно, что края реставраций пока не сливаются с поверхностью зубов. После заполнения виниров прозрачным материалом они должна быть заполированы так же, как заполировываются композитные реставрации.

Сразу после фиксации мы произвели шлифовку и полировку при помощи алмазных боров с размером зерна 40 микрон и резиновых головок Astropol (Ultradent). Для окончательной полировки при помощи синтетических и натуральных щеточек (Ultradent) и алмазной пасты Diamond Twist SCL следует дождаться полной регидратациии зубов, которая наступает через 2 дня.

Фото 8. Сразу после фиксации.

Фото 9. Вид зубов спустя 3 года после протезирования.

Фото 10. Фото в профиль, демонстрирующее мягкий переход поверхности винира в ткани зуба и тонкую текстуру поверхности.

Фото 11. До и после.

Фото 12. Инструкция по малоинвазивному препарированию: данной инструкции необходимо придерживаться при изготовлении любых непрямых реставраций, вне зависимости от техники, которую вы используйте. Только так вы сможете сохранить максимальное количество здоровых тканей.

Препарирование должно производиться через мок-ап, который в свою очередь должен быть изготовлен на основе правильно спланированного и изготовленного вакс-апа. При этом вы должны учитывать, что толщина керамики в области режущего края должна составлять 1,5мм, тело винира около 0,5-0,7мм, а пришеечная часть не более 0,3мм. В дополнение к этому мы предлагаем вам следующий метод максимального сохранения тканей в области перехода вестибулярной поверхности зуба в мезиальную и дистальную.

Техника вертикального препарирования: по мнению автора, эмаль переходных областей (прим. на фото обозначены белыми овалами) может быть максимально сохранена при препарировании тканей между этими областями в горизонтальном направлении, так чтобы бор двигался параллельно язычной стенке. При препарировании же проксимальных поверхностей бор должен располагаться перпендикулярно к зубу. При препарировании традиционным методом от одного края зуба к другому велика вероятность сглаживания данных зон и их мезиальное или дистальное смещение.

Фото 13. Техника вертикального препарирования.

Клинический случай №2

Фото 14. Клинический случай №2.

Мужчина со здоровым пародонтом в возрасте 55 лет обратился к нам после ортодонтического лечения и, так же как и пациент из первого клинического случая попросил нас осветлить его зубы и сделать их немного длиннее. Кроме этого его не устраивали щели между передними зубами верхней челюсти. После разъяснения ему всех вариантов лечения и изготовления диагностического мок-апа, пациент принял решение о протезировании винирами. В данном случае, в отличие от предыдущего, мы провели минимальное препарирование, остальные этапы остались прежними: ретракция методом двойной нити, одноэтапное получение оттиска, отсутствие временных конструкций, изготовление полевошпатных виниров на огнеупорной модели, фиксация виниров на зубы 1.1, 1.2, 2.1 и 2.2 при помощи RelyX Veneer Cement, 3M ESPE. Щель между зубами 1.3 и 1.2 была перекрыта виниром зуба 1.2 и композитной надстройкой в области мезиальной поверхности зуба 1.3. При этом мы использовали технику «контролируемой толщины материала»© Styleitaliano и композитные материалы цвета дентина А2 и эмали А3(Filtek Supreme, 3M Espe).

Фото 15. Вид до лечения.

Фото 16. Презентация предполагаемого конечного результата пациенту и последующее препарирование через мок-ап.

Фото 17. Минимальное препарирование при помощи техники «вертикального препарирования».

Фото 18. Ретракционные нити уложены, и мы готовы к получению оттиска.

Фото 19. Вид эмали после протравливания.

Фото 20. До и после.

Клинический случай №3

Фото 21. Клинический случай №3.

Женщина со здоровым пародонтом в возрасте 42 лет обратилась к нам все с той же просьбой: сделать зубы светлее и немного удлинить их коронки. После разъяснения ей всех вариантов лечения и изготовления диагностического мок-апа, пациент приняла решение о протезировании винирами. Целями ортодонтического лечения, как и в первом случае были: инклинация верхних передних зубов и создание места для обеспечения короткого резцового пути даже при условии удлинения передних зубов за счет виниров. В этом случае мы опять прибегли к технике минимального препарирования. Дальнейший протокол лечения не отличался от протокола указанного в первом и втором клинических случаях: ретракция методом двойной нити, одноэтапное получение оттиска, отсутствие временных конструкций, изготовление полевошпатных виниров на огнеупорной модели.

Протокол фиксации также остался прежним: поверхность керамических виниров была протравлена 9,7% плавиковой кислотой в течение 90 секунд, затем очищена при помощи наложения 37% ортофосфорной кислоты в течение 2 минут и погружения в ультразвуковую ванночку со спиртом в течение 5 минут. Такой протокол подготовки придает поверхности идеальную чистоту и обеспечивает силу сцепления в 46,3 мПА. После этого на поверхность был нанесен силант. После наложения коффердама и проверки качества изоляции зубы были пескоструйно обработаны при помощи частиц оксида алюминия размером 50 микрон. Затем их поверхности были протравлены ортофосфорной кислотой в течение 15 секунд и тщательно очищены водой в течение такого же времени. Виниры были зафиксированы на зубы 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2 и 2.3 при помощи прозрачного цемента (RelyX Veneer Cement, 3M ESPE). В конце лечения пациенту был назначен толстый 2мм ортодонтический ретейнер, который также служил найтгардом (ориг. Night guard).

Фото 22. Минимальное препарирование было произведено по технике «вертикального препарирования».

Фото 23. 6 очень тонких полевошпатных виниров были изготовлены на огнеупорной модели.

Фото 24. Фото, иллюстрирующее слоистое строение керамики и тончайшие края виниров.

Фото 25. Поочередная примерка виниров. Данная техника работает лучше всего, когда вы добавляйте именно столько объема, сколько необходимо.

Фото 26. Вид с окклюзионной стороны показывает правильное положение виниров и вид небных стенок.

Фото 27. Высоко контрастное фото для демонстрации слоистой структуры даже в таких тонких винирах.

Фото 28. Финальный вид шести виниров через неделю после фиксации.

Фото 29. До и после.

Выводы

• Не секрет, что фиксация керамических виниров к эмали зубов имеет огромное преимущество.
• При планировании каждого клинического случая, в котором предполагается увеличение объема зуба или изменение его формы, правило сохранения максимального количества здоровых тканей не должно оставаться без внимания.
• Ортодонтический этап, предшествующий протезированию в сочетании с правильным протоколом отбеливания значительно сокращают необходимость в излишнем препарировании с целью изменения цвета зубов.
• Техника минимального препарирования является легкой в освоении и исполнении, а также она способна обеспечить стабильность интеграции цвета зуба и винира в течение длительного времени.
• Данная техника является универсальной и может быть использована с различными материалами различных производителей.
• В подобных случая работа зубного техника является ключевым моментом

Автор хотел бы поблагодарить Lamberto Villani, MDT за его лабораторную работу.

Литература

1. Strasseler HE. Minimally invasive porcelain veneers: indications for a conservative esthetic dentistry treatment modality. Gen Dent. 2007:55(7):686-694.
2. Javaheri D. Considerations for planning esthetic treatment with veneers involving no or minimal preparation. J Am Dent Assoc. 2007:138(3):331-337.
3. Calamia JR. Etched porcelain facial veneers: a new treatment modality based on scientific and clinical evidence. N Y J Dent. 1983:53(6):255-259.
4. Calamia JR, Calamia CS. Porcelain laminate veneers: Reasons for 25 Years of success. Dent Clin N Am 2007:51: 399-417.
5. Friedman MJ. The enamel ceramic alternative: porcelain veneers vs metal ceramic crowns. J Calif Dent Assoc. 1992:20(8):27-33.
6. Castelnuovo J, Tjan AH, Phillips K, et al. Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations. J Prosthet Dent. 2000B:83(2):171-180.
7. Friedman MJ. A 15-year review of porcelain veneer failure—a clinician’s observations. Compend Contin Educ Dent. 1998:19(6):625-632.
8. Friedman MJ. Porcelain veneer restorations: a clinician’s opinion about a disturbing trend. J Esthet Restor Dent. 2001:13(5): 318-327.
9. Friedman MJ. A bittersweet silver anniversary for the bonded porcelain veneer restoration. J Esthet Restor Dent. 2009:21(1):1-3.
10. Swift EJ Jr, Friedman MJ. Critical appraisal. Porcelain veneer outcomes, part I. J Esthet Restor Dent. 2006:18(1):54-57.
11. Swift EJ Jr, Friedman MJ. Critical appraisal: porcelain veneer outcomes, part II. J Esthet Restor Dent. 2006:18(2): 110-113.