Травма зубов в результате велосипедной аварии

Амстердам – великий город с прекрасными домами вдоль каналов и с большим количеством велосипедистов. Пациентка, пострадавшая в велосипедной аварии, обратилась к нам на прием после получения неотложной помощи. У нее были обнаружены переломы обоих центральных резцов без затрагивания пульпы. Оба зуба были несколько более подвижны по сравнению с соседними. Обнаженный дентин герметизировали с использованием стеклоиономерного цемента и провели рентгенографию. В 11 зубе наблюдалось просвечивание пульпы через дентин, окрашенный в розовый цвет. Два пострадавших резца были намного более чувствительными, чем остальные зубы, но не мешали нормальной жизни пациентки. Она обратилась к нам на прием с целью восстановления двух поврежденных зубов и хотела, чтобы реставрации получились незаметными и естественными.

Был выбран план лечения, включающий прямые композитные реставрации. В подобных случаях – при травме у относительно молодых пациентов – кроме воссоздания точной копии зуба, пострадавшего от перелома, мы можем столкнуться с двумя дополнительными проблемами. Из-за широко распространенного использования ортодонтических ретейнеров, фиксированных с небной стороны, ограничивается возможность правильного наложения коффердама, а также ухудшается доступ, необходимый для лечения. Поэтому обычно показано снятие ретейнера. Его замена необходима для предупреждения любых нежелательных движений зубов после реставрации. Это подразумевает изготовление нового несъемного ретейнера из-за повреждений имеющейся конструкции при ее снятии.

Вторая проблема связана со временем, прошедшим с момента травмы. Пациенты часто желают провести прямую реставрацию немедленно. Но для получения долговременного удовлетворительного результата изготовление силиконового индекса по диагностическому восковому моделированию увеличивают шансы на успешное достижение цели. Это означает необходимость получения оттисков для изготовления моделей, фотографирование и обращение в лабораторию для проведения диагностического воскового моделирования. Описанный случай показывает, как мы решили проблему, возникшую на дороге, и как окончательный результат был достигнут в течение планируемого времени.

Изображение 1 – Исходная ситуация: переломы обоих центральных резцов – 11 и 21, без вовлечения пульпы. На левом латеральном резце небольшой скол дистальной эмали.

Изображение 2 – Исходная ситуация: обнаженный дентин герметизирован с помощью стеклоиономерного цемента.

Изображение 3 – Исходная ситуация: заметны следы ушиба после несчастного случая над верхней губой.

Изображение 4 – Крупный план зубов с переломами, на котором видны трещины в оставшейся эмали.

Изображение 5 – Крупный план: трещины в эмали присутствуют в пришеечной области 12,11 и 21 зубов.

Изображение 6 – Крупный план: также имеется трещина в дистальной области режущей трети 21 зуба. Мы не будем снимать здоровую эмаль для маскировки или видимого удаления трещин. Это как ценить трещины в бабушкиных чашках: в большинстве случаев они не портят красоту чашек.

Изображение 7 – Несъемный ретейнер фиксирован на месте.

Изображение 8 – Фронтальный вид исходной ситуации с ретракцией губ. Пациентка была проинформирована о различиях между немедленным изготовлением прямой реставрации и отсроченным лечением с использованием воскового моделирования для ориентировки в процессе послойного изготовления и придания формы реставрации. Был выбран второй подход.

Изображение 9 – Вид слева с ретракцией губ, исходная ситуация. На левом боковом резце и клыке можно заметить четкий эффект гало. Это первая подсказка для воспроизведения в планируемой реставрации с целью сохранить характерные особенности естественного зубного ряда.

Изображение 10 – Вид справа с ретракцией губ, исходная ситуация. В первое посещение проведен сбор информации: получены оттиски для диагностических моделей, сделаны фотографии для взаимодействия с лабораторией.

Изображение 11 – По очевидным эстетическим причинам пациентке было предложено временное наращивание зубов с использованием стеклоиономерного цемента на время до выполнения основных реставрационных процедур. Чтобы избежать протравливания эмали для временного восстановления не использовался композит. Таким образом, окончательная композитная реставрация может быть изготовлена на нетронутой эмали без необходимости точного удаления временного композиционного материала. Снятие временного композита, помимо временных затрат, всегда связано с нежелательным риском повреждения здоровой эмали.

Изображение 12 – Хотя на первом посещении были сделаны временные реставрации, лечение остается срочным. Лабораторию просим провести диагностическое восковое моделирование в первую очередь и корректируем книгу назначений для освобождения дополнительного времени на лечение пациентки.

Изображение 13 – По восковому моделированию изготовлен силиконовый индекс.

Изображение 14 – Наложен коффердам. Благодаря тому, что временная реставрация была изготовлена из стеклоиономерного материала, ее удаление было очень простым. Несъемный ретейнер был временно удален с обоих центральных резцов для облегчения доступа, но оставался фиксированным на боковых резцах и клыках. После процедуры реставрации зубов часть ретейнера была слишком искривлена для ее дальнейшего использования, поэтому было принято решение снять оттиски для изготовления нового ретейнера.

Изображение 15 – Пульпа, просвечиваясь через дентин, придает ему розовый оттенок. Был сделан двухмиллиметровый скос и проведена пескоструйная обработка зубов с внимательным и бережным отношением к области с тонким слоем дентина.

Изображение 16 – Размещение силиконового индекса с наложенным коффердамом. Припасовку индекса лучше всего проверять по неповрежденным латеральным резцам. Любые помехи по отношению к коффердаму следует устранять путем обрезания участка силикона до тех пор, пока не будет достигнуто правильное расположение индекса. Линия перелома была отмечена в силиконовом индексе с помощью инструмента Fissura от LM-Arte. При внесении первого небного слоя композита в индекс для построения небной стенки эта линия служит ориентиром для определения места нанесения материала. Слишком малое количество композита приведут к возникновению пустот на внутренней поверхности. Слишком большое количество, напротив, даст нежелательный избыток, требующий затрат времени на коррекцию после проведения реставрации.

Изображение 17 – На основании цветного макета реставрации с первого посещения индекс был заполнен тонким слоем белого эмалевого композита вне полости рта. Затем индекс был размещен интраорально на свое место. Перед фотополимеризацией материала пользуемся небольшой кисточкой для идеальной адаптации к небной поверхности и предупреждения образования пустот.

Изображение 18 – Далее был внесен композит оттенка А2 по шкале Vita в форме мамелонов.

Изображение 19 – Секционная матрица служит ориентиром для создания апроксимальных стенок.

Изображение 20 – Композит нуждается в дальнейшем моделировании перед фотополимеризацией. Для этого используем кисти и инструмент Fissura.

Изображение 21 – Восстановлены мезиальная и дистальная апроксимальные стенки. На следующем этапе наносится эмалевый слой.

Изображение 22 – В области режущего края наносятся небольшие пятна разбавленного белого цвета.

Изображение 23 – Описанные этапы реставрации проводятся для второго резца. В промежутках между мамелонами тщательно вносится композит с высокой степенью прозрачности. Его полупрозрачность хорошо контрастирует с опаковостью мамелонов вблизи режущего края. Последний слой – эмалевый композит.

Изображение 24 – Избытки материала в последнем слое полностью контролируются с помощью силиконового индекса. Карандашная линия помогает ориентироваться в границах реставрации.

Изображение 25 – Окончательная полировка с помощью спиральных полиров Sof-Lex. Начинаем с бежевого на влажной поверхности.

Изображение 26 – После бежевого используем розовый полир.

Изображение 27 – Заканчиваем полировку войлочным диском с покрытием с использованием пасты из оксида алюминия, без воды. Теперь можно фиксировать новый несъемный ретейнер.

Изображение 28 – Окончательный результат крупным планом. Не видно перехода от реставрации к тканям зуба. Левый и правый центральные резцы выглядят одинаковыми, несмотря на различную форму переломов. Достигнута поставленная пациенткой цель – незаметная и естественная реставрация.

Изображение 29 – Окончательный результат. Внешний вид резцов на фоне губ в состоянии покоя. Наблюдается красивый легкий контакт с красной каймой нижней губы.

Изображение 30 – Окончательный результат. Красивая улыбка пациентки полностью восстановлена. Режущие края, форма и цвет реставрированных зубов находятся в гармонии со всем остальным зубным рядом. Что вы думаете насчет восстановления в будущем скола эмали в 22 зубе?

Заключение

Случаи, связанные с переломами передних зубов, ставят под угрозу внешний вид пациентов. Первоочередное желание – незамедлительно выполнить реставрацию, чтобы помочь им. И этого же срочно просит пациент. Но лечение в таких случаях подразумевает реальное требование сделать зубы такими, какими они были до травмирования. Достижение этой цели требует больше времени на процесс подготовки. Чтобы уделить пациенту максимум внимания, необходимо проанализировать цвет и форму зубов, провести лабораторную работу по изготовлению моделей и диагностического воскового моделирования, сделать корректировки в рабочем расписании. Правильное взаимодействие с пациентом имеет большое значение. Всегда стоит объяснять, что ожидание в течение нескольких дней может предотвратить повторное лечение, связанное с эстетическими проблемами в будущем.

Литература

1. Manauta J, Salat A. Layers, An atlas of composite resin stratification. Quintessence Books, 2012
2. Dietschi D. Layering concepts in anterior composite restorations. J Adhes Dent 2001;3:71–80.
3. Fahl N Jr. A polychromatic composite layering approach for solviing a complex Class IV/direct veneer-diastema combination: part I. Pract Proced Aesthet Dent. 2006;18(10):641-5.
4. Villarroel M, Fahl N, De Sousa AM, De Oliveira OB Jr. Direct esthetic restorations based on translucency and opacity of composite resins.J Esthet Restor Dent. 2011 Apr;23(2):73-87.