Консервативное лечение флюороза и постортодонтических поражений

Отбеливание стоит считать не бесполезной процедурой, а консервативным методом лечения, так как, кроме другого полезного воздействия, оно заметно помогает устранить белые и желтые пятна.

Белые пятна являются распространенными поражениями эмали различной этиологии, которые долгое время до адгезивной эпохи не подлежали лечению в связи со слишком агрессивным препарированием зуба под коронку. Через некоторое время на помощь пришли более консервативные методы, такие как макроабразия бором, макроабразия кислотой и абразивами и изготовление композитных реставраций.

В последнее время ультраконсервативные методики с помощью химической обработки, отбеливания и инфильтрации смолой создали возможность полного излечения таких пятен.

Изображение 1 – У молодого пациента была плохая гигиена полости рта во время ортодонтического лечения, особенно в пришеечных областях зубов, и после снятия конструкции была обнаружена деминерализация эмали, вызванная скоплением зубных отложений. Белые пятна на вестибулярной поверхности зубов часто связаны с несъемными ортодонтическими конструкциями. Их распространенность составляет 50%1, 60%2 или даже 97%3. Постортодонтические пятна не всегда повторяют контур ортодонтических приспособлений. Во многих случаях фиксированные элементы затрудняют доступ для проведения хорошей гигиены проксимальных и пришеечных участков, в то время как область вокруг конструкции остается неповрежденной.

Изображение 2 – Существует несколько вариантов лечения таких белых пятен. Доказано, что реминерализация посредством фторида и казеин-фосфопептида аморфного фосфата кальция вызывает остановку кариозного процесса. Однако клинические исследования не показали косметических улучшений12,13. Микроабразивные и реставрационные методы с использованием композитов являются эффективными вариантами, но в этом случае выбор остановился на технике инфильтрации смолой, так как она сводит к минимуму повреждение твердых тканей зубов.

Изображение 3 – Повышение контрастирования исходного изображения за счет уменьшения яркости и увеличения контрастности лучше визуализирует распространенность поражений и помогает определить степень деминерализации. Этот метод был описан Salat и др. в 2011 году2.

Изображение 4 – Изоляция коффердамом от первого премоляра с одной стороны до первого премоляра с другой стороны исключает попадание слюны. Такого оперативного поля, как правило, более чем достаточно без использования кламмеров и лигатур.

Изображение 5 – Поверхностная деминерализация с помощью аппликации 15% раствора соляной кислоты для открытия доступа к очагу гипоминерализации. На этом этапе обязательно соблюдать время с использованием хронометра. Затем тщательное промывание как минимум в течение 20 секунд и высушивание воздухом.

Изображение 6 – Аппликация 99,9% этанола (Icon dry) для предварительной визуализации результата. Инструкция производителя предлагает выдерживать этот компонент в течение 30 секунд. Мы настоятельно рекомендуем для предварительного просмотра реального результата обильно нанести этанол на 2 минуты с целью его эффективного проникновения, а затем оценить состояние зубов. После оценки возможны 2 варианта дальнейшего хода событий: повторная аппликация кислоты или инфильтрация смолой. В описанном случае мы приступили к инфильтрации после двухкратной аппликации кислоты, когда предварительная визуализация показала удовлетворительный результат.

Изображение 7 – Инфильтрант (смола низкой вязкости) проникает в очаг поражения, закрывает поры и маскирует белые повреждения. При нанесении смолы необходимо убедиться, что окружающее освещение, в том числе свет от установки, не слишком яркое. Инфильтрант выдерживают в течение 2-3 минут. Распространенной ошибкой на этом этапе является спешка, влекущая неполное проникновение смолы.

Изображение 8 – Удаление избытков и полимеризация каждого зуба в течение 30 секунд. Окончательное засвечивание проводится под слоем глицерина. Последний нюанс можно пропустить, но хорошая полимеризация – обязательное условие. Мы рекомендуем засвечивать каждый зуб, по крайней мере, в течение 1минуты.

Изображение 9 – С проксимальных поверхностей избытки удаляются полировочными штрипсами, а в пришеечной области с помощью инструмента Eccesso. Следует избегать удаления неполимеризованной смолы.

Изображение 10 – Шлифовка и полировка важны как для внешнего вида, так и для долговременной стабильности. На изображении показана щетка из козьей щетины, но обязательным является также использование резиновых полиров, а затем щеток с алмазной пастой. Как правило, хорошего блеска можно добиться только с помощью указанных инструментов.

Изображение 11 – Вид сразу после полировки. Неполированная смола имеет прекрасный внешний вид сразу после манипуляций, но поверхность остается недополимеризованной за счет ингибированного кислородом слоя и крайне чувствительной к среде полости рта и пигментам. Поэтому противопоказано оставлять смолу неполированной, так как в противном случае ее состояние в течение нескольких недель будет ухудшаться. Механическая полировка действует и на смолу, и на поверхностный слой эмалевых призм, делая гибридный слой очень стабильным и блестящим.

Изображение 12 – Белые пятна были преобразованы в особенности поверхности типа 2 М3. И пациент, и врач остались очень довольны тем, что потребовалось только двухкратная аппликация кислоты, что свело к минимуму время посещения и потенциальный вред травления. Нужно учитывать, что после четырехкратной аппликации кислоты существует риск нарушения структуры твердых тканей вследствие кислотной эрозии и в этом случае логично использовать композит для восстановления повреждений.

Изображение 13 – Показания к использованию техники инфильтрации смолой были расширены (Tirlet) и стали включать флюороз и травматические повреждения, так как они, как и начальный кариес, затрагивают внешнюю треть эмали [Denis]. Когда белые пятна связаны с глубокими поражениями эмали, как в случае молярно-резцовой гипоминерализации (MIH) или некоторых видов гипоминерализации травматического происхождения, инфильтрация смолой неэффективна. На представленном изображении видна флюорозная маскировка белых пятен.

Изображение 14 – Внутриротовой вид. Верхние зубы наиболее пострадали от флюорозных пятен.

Изображение 15 – Такие пятна ухудшают эстетику, поэтому пациентка обратилась на прием с желанием провести специфическое неинвазивное лечение.

Главный совет статьи:

Цитата
Стратегия лечения должна включать обязательный этап домашнего отбеливания 10% пероксидом карбамида (White Dental Beauty) в течение 15 дней. Может показаться парадоксальным, но многие пятна изменяются, цвет субстрата осветляется, и контраст между пятном и зубом становится менее заметен. Пятна легче инфильтрируются после отбеливания, хотя причина этого еще не выяснена.

Изображение 16 – Перед началом лечения определяем приблизительный оттенок здоровых участков зуба по шкале Vita. Это позволит оценить цвет до и после отбеливания.

Изображение 17 – Определение оттенка по шкале Vita после отбеливания. Обратите внимание, как кардинально изменились многие пятна, особенно на 21-22 зубах, где они наиболее заметны.

Изображение 18 – После отбеливания наблюдается усиление яркости в целом. Видимость белых пятен уменьшилась, но, как и предполагалось, требуется дополнительное лечение.

Изображение 19 – Внутриротовой вид перед обработкой кислотой.

Изображение 20 – Поляризованное изображение до лечения позволяет получить четкое представление о каждом пятне. Это лучший метод для оценки эффективности инфильтрационной терапии.

Изображение 21 – Аппликация соляной кислоты (Icon etch) на 2 минуты.

Изображение 22 – Аппликация этанола (Icon dry).

Изображение 23 – Для получения реального предварительного просмотра этанол наносится обильно на 2 минуты, как описано в предыдущем клиническом случае.

Изображение 24 – Смола низкой плотности наносится также на 2-3 минуты при отсутствии источников яркого света. Обратите внимание, что неполная инфильтрация (недостаточное воздействие) может привести к неуспешности инфильтрационного лечения.

Изображение 25 – После инфильтрационного лечения на зубах не осталось белых пятен.

Изображение 26 – При таком подходе лечение проявлений умеренного флюороза обычно дает очень предсказуемые результаты.

Изображение 27 – Пациентка довольна своей новой улыбкой. Зубы стали светлее и без пятен.

Изображение 28 – Поляризованный вид до лечения.

Изображение 29 – Поляризованный вид после вмешательства, демонстрирующий, насколько успешным было лечение.

Изображение 30 – Цифровое изображение, показывающее впечатляющую разницу до и после лечения.

Заключение

Метод инфильтрации смолой при лечении постортодонтических белых пятен в большинстве случаев является эффективным вариантом. Первое клиническое исследование показало успешную маскировку постортодонтических поражений (61% полностью скрыты и 33% - частично) (Kim S. и др.). Исходя из нашего опыта работы, пациенты остаются довольны результатом даже при неполном исчезновении дефекта. После успешного лечения постортодонтических белых пятен методикой инфильтрации мы решили предложить эту технику для устранения белых пятен различного происхождения. Так, в нашей серии клинических случаев показано эффективное лечение поверхностных эмалевых поражений с помощью инфильтрации смолой, независимо от их этиологии (см. список литературы). Роль отбеливания очень важна, так как оно помогает эффективно устранять белые и желтые пятна, делает их более доступными для инфильтрации смолой.

Первый описанный клинический случай выполнен доктором Elisa Oneto. Второй – доктором Elisa Oneto и доктором Anna Salat. Автор выражает благодарность доктору Elisa Oneto, с которой всегда приятно сотрудничать для междисциплинарного подхода.

Литература

1. Tirlet G, Attal JP. L’ erosion/infiltration : une nouvelle therapeutique pour masquer les taches blanches. Inf Dent 2011;2-7.
2. Salat A, Devoto W, Manauta J: Achieving a precise color chart with common computer software for excellence in anterior composite restorations. Eur J Esthet Dent; 2011;6(3):280-96
3. Manauta J, Salat A. Layers, An atlas of composite resin stratification. Chapter 5. Quintessence Books, 2012.
4. Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal JP. White defects on enamel: diagnosis and anatomopathology: two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthod 2013;11 ?(2):139–65.
5. Kim S, Kim EY, Jeong TS, Kim JW. The evaluation of resin infiltration for masking labial enamel white spot lesions. International Journal Paediatric Dentistry 2011;21:241–8.
6. Kilian Molina «Техника инфильтрации смолой, часть 1. Белые пятна вследствие плохой гигиены полости рта»
7. Anna Salat «Инфильтрация смолой боковых зубов с созданием прямого доступа»
8. http://www.styleitaliano.org/post-orthodontic-white-spots
9. http://www.styleitaliano.org/infiltrate-and-restore