Лечение множественных окрашенных пятен с использованием малоинвазивных техник

Лечение белых пятен эмали с применением техники инфильтрации смолой было описано ранее (1-4). Однако у многих пациентов наблюдаются множественная дисхромия, то есть и белые, и окрашенные дефекты (желтые, коричневые, темно-коричневые пятна). Цель данной статьи – предоставить методичную процедуру, основанную на понимании механизма возникновения подобных дисхромий, которая упрощает и делает лечение безопасным и предсказуемым.

С одной стороны, врожденное или приобретенное окрашивание связано с хроматическими молекулами внутри структуры твердых тканей зуба. Задача лечения путем «отбеливания» состоит в изменении конформации этих молекул для избежания их взаимодействия с видимым светом. После такого лечения зубы приобретают свой первоначальный естественный белый цвет.

С другой стороны, белые пятна на эмали не связаны с «белым окрашиванием». Гистологически, белые пятна появляются из-за пористости в структуре эмалевых призм. Эта пористость приводит к сильному преломлению света. Гипоминерализованная эмаль выглядит непрозрачной на фоне окружающей здоровой полупрозрачной эмали.

При использовании метода инфильтрации смолой раствор TEGDMA устраняет пористость эмали, и показатель преломления света становится ближе к естественному. Следовательно, резко снижается отражение света. Гипоминерализованная эмаль приобретает полупрозрачный вид, как и неповрежденная. Это означает, что клинически нельзя увидеть никаких различий.

В таких случаях подход к лечению следующий:

1. Надлежащая гигиена полости рта, профессиональная чистка и аэрополировка с глицином, карбонатом кальция или порошком бикарбоната натрия и механическая полировка с профилактическими пастами.
2. Использование 10% пероксида карбамида в индивидуальных капах на протяжении ночи при домашнем отбеливании в соответствии с техникой Haywood (5). Этот метод дает лучшие долгосрочные результаты и низкие показатели чувствительности (6). В большинстве случаев эффект достигается за 3 недели. Иногда более глубокое или более выраженное окрашивание нуждается в более длительном лечении. Протокол лечения тетрациклинового окрашивания зубов предполагает длительность повторения процедур от 6 до 12 месяцев. Амальгамовое окрашивание не может быть устранено таким методом из-за наличия прочных металло/ионных протеиновых соединений.

Клинически, отбеливание полезно по двум основным причинам:

• Оно устраняет очаг окрашивания и трансформирует окрашенное пятно в белое, которое легко лечится с помощью методики инфильтрации смолы.
• Оно уменьшает контраст между гипоминерализованной и неповрежденной эмалью.

Иногда на данном этапе не возникает необходимости в дальнейшем лечении, таком как проведение инфильтрации, из-за достаточной удовлетворенности пациента.

После окончания отбеливания перед любыми адгезивными процедурами обязательны две недели отдыха. Адгезивные протоколы не эффективны сразу после проведения отбеливания (7). В течение этих двух недель может быть проведена реминерализирующая терапия, например с использованием биодоступного кальция и фосфата ACP/CPP (8).

После этого можно применять метод поверхностной или глубокой инфильтрации смолы, как описано в клиническом случае.

Изображение 1 – Пациентка обратилась на консультацию с жалобами на эстетику из-за белых пятен на зубах. Желтые участки не тревожили пациентку.

Изображение 2 – Картина в кросс-поляризованном свете показывает непрозрачные белые пятна и сильно насыщенные области. На щечных и проксимальных поверхностях определяется зубной налет и зубной камень. Диагностируется флюороз (TF индекс от 2 до3).

В качестве первоначального варианта лечения рассматривается очистка и отбеливание зубов.

Изображение 3 – Вид улыбки после проведения очистки и отбеливания (в сумме 5 недель: 3 недели с использованием пероксида карбамида в индивидуальной капе на протяжении ночи и 2 недели аппликации CCP/ACP). Окрашивание было устранено. Белые пятна стали еще светлее, но отбеливание снизило контраст между ними и неповрежденной эмалью. На этом этапе пациентка была удовлетворена лечением, но все еще не в полной мере.

Изображение 4

Изображение 5 – Вид до и после проведения отбеливания. Пожалуйста, обратите внимание, что обе фотографии сделаны с одинаковыми настройками. Десну можно принять за колориметрический ориентир. После отбеливания зубы выглядят намного лучше. Конечно, эффект немного уменьшается в течение нескольких недель.

В данном случае пациентка сразу же пожелала провести поверхностную инфильтрацию смолой верхней зубной дуги.

Изображение 6 – Для безопасного выполнения этой процедуры обязательна изоляция операционного поля.

Изображение 7 – Нанесение и втирание 15% соляной кислоты (Icon etch). Вместо аппликаторов Icon используем аппликаторы в виде микрощеток, чтобы уменьшить потери материала и добраться до узких межзубных областей.

Изображение 8 – Сначала удаляем кислоту с помощью ватного валика для избежания разбрызгивания, а затем обильно промываем водой.

Изображение 9 – После высушивания зубы похожи на мел.

Изображение 10 – Нанесение раствора этанола (Icon dry). Он обезвоживает пористые участки, что позволяет добиться более качественной инфильтрации. Этот этап имитирует послеоперационный результат. Некоторые участки могут оставаться белыми во время применения этанола. Это означает, что инфильтрант не сможет полностью проникнуть в данную область.

Для таких устойчивых белых участков показано повторение этапа протравливания.

Изображение 11 – Повторное нанесение кислоты на устойчивые белые области.

Изображение 12 – Повторное применение этанола показывает лучшие возможности инфильтрации. Как видно на изображении, устойчивые белые области теперь стали более прозрачными. В некоторых участках они до сих пор выглядят белыми. Всегда хочется сохранить баланс между эстетическим результатом и количеством пожертвованной эмали. В данном случае было принято решение ограничиться двумя протравливаниями.

Изображение 13 – После высушивания гипоминерализованная эмаль выглядит светлее, так как внутри пористых участков присутствует воздух.

Изображение 14 – Инфильтрацию смолой проводим под защитой от света для предупреждения преждевременного отверждения. Инфильтрант (Icon infiltrant) втирается в поверхность зубов в течение 3 минут.

Изображение 15 – Избыток материала продувается и удаляется из межзубных пространств с помощью флосса.

Изображение 16 – Инфильтрант нужно засвечивать в течение 40 секунд на каждом зубе. Отверждение с небной стороны может быть интересно: «темные» участки (отмечены белыми стрелками) показывают гипоминерализованную эмаль, которая не была инфильтрирована. Эти участки соответствуют устойчивым белым областям во время обработки этанолом.

Необходима повторная процедура нанесения смолы и ее отверждение.

Изображение 17 – Избыток материала нужно удалить с помощью абразивной силиконовой головки на красном наконечнике (Brownie, Shofu). Полировка позволяет не допустить послеоперационного окрашивания ненаполненных избытков смолы. Зеркальный блеск получаем с использованием любой системы для полировки композита (Soflex, 3M, Kerr – как в этом примере). Естественная шероховатость эмали восстановлена и появляется блеск.

Изображение 18

Изображение 19 – 1 год после проведения лечения.

Изображение 20

Изображение 21

Изображение 22

Изображение 23 – Вид в кросс-поляризованном свете до лечения и через 1 год после лечения.

Изображение 24

Изображение 25

Заключение

Понимание основного механизма возникновения каждого вида дисхромии позволяет нам предложить минимально инвазивный, экономичный, простой, безопасный и очень предсказуемый вариант лечения. Риск осложнений в процессе или после вмешательства минимальный. При наличии жалоб на изменение цвета зуба отбеливание и инфильтрация смолы должны рассматриваться в первую очередь, перед методами композитной реставрации и изготовлением виниров.

Выражаю признательность уважаемым мастерам Gil Tirlet и Jean Pierre Attal, которые познакомили меня с минимально инвазивным подходом.

«Счастье настоящее, только когда им делишься с другими» – Chris McCandless / Alexander Supertramp.

Литература

1. Attal J-P, Atlan A, Denis M, Vennat E, Tirlet G. White spots on enamel: treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2). Int Orthod [Internet]. 2014;12(1):1–31.
2. Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal J-P. White defects on enamel: diagnosis and anatomopathology: two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthod [Internet]. 2013 Jun [cited 2014 May 23];11(2):139–65.
3. Denis M, Atlan A, Vennat E. L’infiltration en profondeur. 2013; Information Dentaire.
4. Tirlet G, Attal J. L’érosion/infiltration?: 2011; Information Dentaire.
5. Haywood VB, Heymann H. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int (Berl). 1989;March(3):173–6.
6. Matis BA, Cochran MA. Review of the Effectiveness of Various Tooth Whitening Systems. 2009;230–5.
7. Nour AK, Miller EBH, Wakefield JAGC. Immediate Bonding to Bleached Enamel. 2006;106–14.
8. Manton DJ, Bhide R, Hopcraft MS, Reynolds EC. Effect of ozone and Tooth Mousse TM on the efficacy of peroxide bleaching. 2008;128–32.